泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上住院病历质量检查评分标准科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 出院日期： 项目分值评 分 说 明扣分/处备注病案首页10首页医疗信息漏填或血型不正确1基本信息填写有缺陷或填写错误0.5入院记录20缺入院记录 丙级入院24小时内未完成记录5分一般项目有缺或不准确或不规范0.5-1缺主诉、现病史、体检任一5主诉不能导出第一诊断，扣2分；不准确扣1分1-2现病史完全拷贝首次病程录内容扣5分，与主诉不符扣2分。2-5现病史发病诱因描述不清0.5现病史主要疾病发展变化过程描述不清、症状描述不全2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录0.5发病后诊治情况记述不清楚0.5缺既往史、食物、药物过敏史、个人史、月经生育史、家族史扣1分/处