1、科技成果评价申请表成 果 名 称：完 成 单 位： (盖章)申 请 评 价 单 位： （盖章）申 请 评 价 日 期：申请组织评价单位： 河北省住房和城乡建设厅组织评价单位受理日期： 经办人： （签字）河北省住房和城乡建设厅二一七年制1科技成果中文名称（限 35 个汉字）研究起始时间 研究终止时间 单位名称隶属省部 代码 名称所在地区 代码 名称联 系 人单位属性（ ）1.独立科研单位 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其他邮政编码 联系电话 1. 2. 申请评价单位通信地址评价目的 ( ) 1 申报奖励 2 成果转化 3 申请产品备案 4 申请工法 5 其他成果有无密级 ( )
2、0-无 1-有 密级 （ ） 1-秘密 2-机密 3-绝密内 容 简 介2内 容 简 介3技 术 资 料 目 录40主 要 研 制 人 员 名 单申请单位：（公章）序号 姓 名 性 别 出生年月 技术职称文 化 程 度（学 位） 工作单位对成果创造性贡 献123456789101112131415注：主要研制人员超过 15 人可加附页1申 请 评 价 单 位 意 见领导签字 （盖章）组 织 评 价 单 位 意 见经办人 （签字） ；主管领导 评价形式 会议评价0填 写 说 明1.科技成果评价申请表：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打印或铅印，字体为 4 号字。2.成果名称：由成果完成单位填
3、写。3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位，由第一完成单位填写。4.申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位完成的，由第一承担单位提出申请。5.申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。6.组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期。由经办人填写并签字。7.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。8.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间。10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。11.申请评价单位：（1） 单位名称：封面上的申请评价单位。（2）隶属
4、省部：指申请评价单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请评价单位填写。（3）所在地区：是指评价申请单位所在的市、直管县，地区名称由申请评价单位填写。（4）单位属性：是指成果第一完成单位在 1.独立科研机构 2.大专院1校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。（5）联系人：是指申请评价单位的该项成果的技术负责人。（6）通信地址：指评价申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区） 、县、街和门牌号码。12. .成果有无密级：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。1
5、3.密级：根据国家有关科技保密的规定确定的密级。该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填 1.2.3 即可。14.内容简介，应包括如下内容：（1） 任务来源：应说明是横向或自选项目。（2） 应用领域和技术原理。（3） 性能指标。（4）与国外同类技术比较。（5）成果的创造性、先进性。（6）作用意义（直接经济效益和社会意义） 。（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。16.技术资料目录：指按照规定应由评价单位提供的主要文件和技术资料。17.主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。18.申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。19.组织评价单位意见：由组织评价单位填写。220.评价形式：会议评价。
