1、1A.4-1食品经营许可证补证申请书NO： 食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日2敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资 料
2、 名 称 1. 食品经营许可证 补证申请书；2. 食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。45食品经营许可证补证申请表经营者名 称许可证编号 联系电话补证类型 正本 副本 补证数量申请补证原因食品经营许可证遗失；食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称 公告日期6保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章
3、）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日7委托书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托代理人签字：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 8委托人签字或加盖公章：年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。9（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）10
