1、1,多胎妊娠与巨大胎儿,中山大学附属第二医院 张 睿,2,多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要点 了解定义和分类了解临床表现、诊断、鉴别诊断了解处理原则,3,多胎妊娠,怎么多了一个？,定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术,4,双胎妊娠类型,5,双卵双胎的胎盘及胎膜,6,桑椹期（早期囊胚）1836%,受精后第48日（晚期囊胚）66%,受精后第913日（羊膜囊形成后）20 血红蛋白相差50g/L,17,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻贫血脱水羊水少死亡,体重增长快心脏肥大、肝
2、肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多,18,(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍,19,多胎妊娠 鉴别诊断,巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。,20,多胎妊娠 处理,妊娠期尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎
3、盘吻合支。,21,6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。7. 预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性不需干预 阳性（34周前）抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂） 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液住院。,22,多胎妊娠 处理,8. 引产指征：合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,23,多胎妊娠 处理,分娩期一、 阴道分娩 1. 严密
4、观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。,24,多胎妊娠 处理,3. 第一胎儿娩出后处理即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人工破膜，静脉滴注缩宫素。脐带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。胎头高浮内转胎位及臀牵引术。第二个胎儿为肩先露外转胎位术联合转胎位术。,25,多胎妊娠 处理,4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。,26,多胎妊娠 处理,二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿
5、为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者,27,多胎妊娠 处理,防治产后出血： 临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。,28,巨大胎儿,要点： 了解 定义、病因了解 诊断方法及治疗原则,29,巨大胎儿(fetal macrosomia),定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7，国外15.1 男 女,30,巨大胎儿 病因,母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少遗传产
6、次多部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。,31,巨大胎儿 母儿影响,胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。,32,巨大胎儿 诊断,病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm， 子宫长度+腹围 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性,33,巨大胎儿 诊断,B型超声： 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准
7、确率达80以上 胎儿腹围 33 cm 肩径及胸径头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物,34,巨大胎儿 处理,孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。,35,巨大胎儿 处理,分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿病孕妇），4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者,36,肩难产,定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿
8、在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产可能发生的因素： 巨大胎儿； 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1小时； 困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面； 骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低,37,对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。,38,巨大胎儿 处理,分娩后：检查软产道损伤；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（10葡萄糖酸钙）,39,谢谢,
