1、1编号_ 复旦大学青年科学基金申 请 表项目名称_申 请 者_所在系室科室_申报日期_联系电话_EMAIL 地址_复旦大学上海医学院二 00 六年制2填 表 说 明一、申请表所列项目必须实事求是，逐项认真填写，表达明确，字迹工整，最好用计算机排版打印。二、申请表有关栏目填写不下时可附纸填写。三、申请表一式一份，外加电子版一份。五、纸张大小：A4 复印纸。一、简表姓 名 性别 出生日期 民族留学工作国别 出国时间 回国时间申请人信息 从事专业 职称3最高学位 学位授予国别毕业时间 在校已工作时间所在科室 主管领导办公电话 EMAIL 地址在过去 2 年中申报过哪些纵向课题(申报年份、项目类别)项
2、 目 名 称预计研究年限 年 月 年 月 申请经费 万元项目信息摘要内容、意义和预期成果（限 300 字以内）4二、项目立论依据研究项目所涉及科学领域、国内外研究现状分析、存在的主要问题，本课题的学术思想及意义。5三、项目研究方案1研究目标、研究内容和拟解决的关键问题。62拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析。7四、研究基础1与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩。2已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径。83申请者学历（自大学开始）和研究工作简历，近期已发表与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况。9五、经费预算 （请根据基金种类进行填写）序号 经费用途 金额（万元）合计申请人签字： 申请日期： 10六、附件目录 （已发表代表性著作目录及获得学术奖励证书目录等）序号 名称 备注七、推荐意见系室负责人意见。负责人签章 职务 年 月 日
