1、各核技术利用工作单位：在填写2017 年度辐射安全与防护评估报告前请登录全国核技术利用辐射安全申报系统（）点击单位信息维护修改单位信息，对单位信息、辐射安全管理机构、辐射工作人员进行核对。如有变动，在系统中及时进行自行修改，修改完毕后应网上提交区环保局审批。上海市宝山区辐射管理所此页无需打印核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二 O 一七年度）单位名称： （盖章）编制日期： 编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告分书面版和电子版，于 2018 年 1 月 31
2、日前上报上海市宝山区辐射管理所。、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。4、 “放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用类射线装置” ，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容， “放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，在全国核技术利用申报系统中及时更新完。6、年度评估报告中“十六、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的 2017 年度辐射监测
3、报告原件（需含附图）或复印件盖章；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。一、 核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址组织机构代码证姓 名 职务固定电话移动电话法定代表人信息传 真机构名称姓 名 职务固定电话移动电话辐射安全与防护管理机构及负责人信息负责人传 真姓 名 职务所在部门 学历固定电话移动电话传 真电子信箱通讯地址专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息邮 编自行监测执行人自行监测周期 次/年二、辐射安全许可证信息许可证号 环辐证 发证机关发证日期 有效期至活动种类 生产销售使用放射源：类类类类类非密封放射性物质：甲级乙级丙级活动范围射线装置：类类类名称 地址 负责人 手机工
4、作场所三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总类 类 类 类 类 合计放射源数量甲级 乙级 丙级 丙级以下非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打）类 类 类 合计射线装置数量辐射工作人员数量（总数）已通过辐射安全与防护培训人员数量配备个人剂量计人员数量监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号 核素 出厂日期 出厂活度 (Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号 核素 总活度（Bq
5、） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况在“全国核技术利用申报系统”更新完成。多少工作人员：六、辐射工作人员职业健康检查情况职业健康检查情况姓名体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况在“全国核技术利用申报系统”更新完成（截至 2018 年 3 月 31日前） 。八、全国核技术利用辐射
6、安全申报系统的使用情况自查申报系统管理员姓名 联系电话注册用户名 电子邮箱是否通过认证？ 是 否单位基本信息、许可活动种类和范围是否准确？ 是 否申报系统的台账、单位自有台账和放射源实际数量三者是否一致？ 是 否监测仪器、辐射防护用品信息是否已录入？ 是 否辐射工作人员数据是否完整？ 是 否辐射工作人员培训信息是否已录入？ 是 否辐射工作人员个人剂量监测数据是否已录入？ 是 否申报系统信息是否有空缺项？ 是 否九、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有：十、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
