1、1附件 1：审批流程图依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定申请人提出申请服务中心经办人当场或 5 个工作日内完成对申请材料的初审 依法不属于省卫计委职权范围的，告知申请人向有关机关提出申请申请资料不齐全或不符合法定形式的，当场或 5 日内一次告知申请人需补正的全部内容申请事项属于省卫计委职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或申请人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，经中心负责人审核后，作出予以受理的决定，出具受理通知书2附件 2：申请表示范文本委疾控处提出审核意见，报委领导审批。 （5 个工作日内完成）送委疾控处（1 个工作日内完成）委疾控处 3 个工作日内完成初审后，转交诊断
2、机构技术评估单位在 40 个工作日内组织专家进行现场评审（现场评审时间不计入行政审查时限）委领导作出同意或不同意的审批决定。 （5 个工作日内完成）委疾控处制作职业病诊断机构批准证书或不予许可决定书，将职业病诊断机构批准证书转交服务中心，并通知申请人领取行政许可证件或不予许可决定书（10 个工作日内完成）3赣 卫职诊申（ ）第 号江西省职业病诊断机构资格申请表申请单位（公章）： XX 医院 填 表 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日 江西省卫生计生委制4填 写 说 明1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称
3、。3、 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件） ；（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件） ，特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件） ；（3 ）申请单位简介；（4）职业病诊断医师资格证书（复印件） ；（5）相关技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件） ；（6）与职业病诊断项目相适应的仪器设备清单；（7）职业病诊断质量管理制度有关资料
4、；（8）职业病诊断承诺书。5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：（1） 职业病诊断机构批准证书 正本复印件、副本原件；（2）职业病诊断工作总结报告。、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。5、申请资料一式二份，申请表电子版一份。申请单位名称 XX 医院单位性质 国有申请单位地址 XX 市 XX 路 XX 号联 系 人 XXX 联系电话 XXXX-XXXXXX 传真 XXXX-XXXXXX电子邮件 XXXXXXXXX 邮政编码 XXXXXX申请类型 首次申请 增项申请 延续申请申请诊断项目（） 、尘肺 、职业中毒 . 职业性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致职业病、职业性皮肤病
5、、职业性眼病、职业性放射性疾病 . 职业性肿瘤 、生物因素所致职业病 . 其他职业病申请单位法定代表人： XXX 申请单位： XX 医院 （签章） （公章）XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日申请单位所在地卫生行政部门意见：（公章） 6xxxx 年 xx 月 xx 日职 业 病 诊 断 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表姓名 性别 年龄 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 执业类别 执业范围XXX 男 XX 副主任医师 外四科 颌面外科 1970.5至今临床 外科XXX 男 XX 副主任医师 放射科 影像专业 1970.5至今临床 医学影像和放射治疗专业
6、XXX 男 XX 主任医师 外二科 耳鼻喉专业 1973.9至今临床 外科XXX 男 XX 副主任医师 眼科 眼科 1985.7至今临床 眼科XXX 男 XX 副主任医师 内二科 内科 1987.9至今临床 内科XXX 男 XX 主任医师 内一科 内科 1984.7至今临床 内科7注：附表内人员相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。职 业 病 诊 断 仪 器、 设 备 清 单序号 仪器设备名称 型号 购买日期 用途* 数量 状态1 DSA PANDOROS xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用2 螺旋 CT PQS xxxx 年 xx 月 x
7、x 日 xx x 台 正常使用3 MRI 0.23T xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用4 X 线机 PX-100CLK xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用5 彩超 HP8500 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用6 黑白超 SSA-320A xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用7 全自动生化分析仪 CX5 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用8 血球仪 MD2 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用9 心电图机 2662 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用10 电生理记录仪 Bantec xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用11 裂隙灯 YZ-5A xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用12 电测听 MM622 xxxx 年 xx 月 xx 日 xx x 台 正常使用8*注：用途一栏应与所申请的诊断项目相对应。（二）申请表填写常见错误示例1、申请单位名称填写简称，与公章不一致；2、申请诊断项目填写错误或漏填；3、主要技术人员不符合要求；4、职业病诊断仪器、设备不符合要求；附件 3：许可证件样式910
