住院病历书写规范缩印版正文 第一篇：住院病历书写规范缩印版住院病历书写规范 病历基本要求1. 严格按照规范书写病历2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整3. 体现知情同意4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档 病历分级标准 （优）0-5个轻度缺陷 （良）1个中度缺陷 （中）2-3个中度缺陷 （低）4个中度缺陷 （劣）1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷三级甲等医院要求要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历 归档病历排列顺序 1病历首页；2出院（死亡）记录；24小时内入出院（死亡）记录；3死亡讨论记录；4接收记录（另立专页）； 5. 入院记录或再入院记录；6病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；7.手术有关记录按下列顺序排列 （1）手术知情同意书；（2）使用内置医用耗材知情同意书； （3）麻醉同意书；（4）输血及血液制品治疗同意书； （5）术前讨论记录； （6）麻醉前访视记录；
