健康信息记录表及诚信承诺书.doc

健康信息记录表及诚信承诺书填表人应保证个人近14天无发烧、咳嗽、咽痛、乏力、气促等症状，无接触确诊、疑似病例和无症状病例感染者，无高中风险地区及境外等重点地区旅居史及接触史，身体健康，方允许参加会议。为有效防控新冠疫情，确保本人和他人健康，请如实填报！请在相应的 划。基本信息姓名性别身份证号联系电话健康状况过去14天到现在，是否有以下状况： 发热37.3 干咳 嗓子疼（咽疼） 乏力 腹泻 肌肉酸痛 其他症状 无上述症状疫情情况过去14天是否曾接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状病例感染者有接触史？是 否 过去14天内是否到过高中风险地区或其他有病例报告的社区？是 否 过去14天内是否与来自高中风险地区或来自有其他有病例报告的社区的发热或疑似患者有接触？是 否 过去14天是否到过境外，是否与境外返回人员有过接触？是 否 最近14天健康信息表日期身体健康状况（