1、眼外肌解剖、作用机理及同视机的临床应用,眼眶,眼眶为鼻根两侧的颅骨窝，呈尖端向后，底向前的锥体。眼眶由7块颅骨组成：额骨、筛骨、泪骨、上颌骨、蝶骨、腭骨、颧骨。眼眶内侧壁为筛窦，内侧后方为蝶窦，上前方为额窦，下方为上颌窦。由于眶下壁和内壁较薄弱，外伤后极易出现爆裂性眶壁骨折，骨折部位相应的软组织嵌顿，限制眼球运动，出现眼球运动障碍，临床上易误诊为麻痹性斜视，眶部CT及牵拉试验，可加以证实。,眼眶,眼眶,眼眶,眶尖部有两个重要通道即视神经孔和眶上裂。眶上裂位于视神经孔外侧，第、颅神经从眶上裂通过。眶上裂部位的炎症或损伤，可累及第、颅神经，眼球各方向运动均有不同程度的限制。如不累及视神经，为眶上裂
2、综合征。如累及视神经，则为眶尖端综合征。,眼眶,筋膜系统,1. Zinn总腱环 此腱环位于眶尖部，为筋膜增厚形成的椭 圆形纤维环。此环包绕视神经管及眶上裂 鼻侧部分。所有通过视神经孔和眶上裂鼻 侧的重要组织：视神经、眼动脉及部分第 颅神经都在总腱环内。除下斜肌以外的 所有眼外肌和提上睑肌均起始于总腱环。,筋膜系统,筋膜系统,2. 眼球筋膜 眼球筋膜为质密、富有弹性的纤维组织，从视神经入口到角巩膜缘覆盖整个眼球。近角膜缘1mm处，眼球筋膜与球结膜牢固地融为一体。 四条直肌把眼球筋膜分为前后两部分。,筋膜系统,3. 肌鞘 每条眼外肌从起点到附着点都有纤维肌鞘包绕。肌鞘是眼球筋膜反折形成的无血管组织
3、，肌鞘非常平滑，肌肉可在内自由地滑动。 各眼外肌鞘延伸形成复杂的纤维膜组织，将各眼外肌与眼眶联系起来，支持眼球，制约眼球运动。例如，上直肌肌鞘前端外表面与提上睑肌肌鞘下表面紧密粘着，下直肌肌鞘部分止于下睑板与轮匝肌之间的纤维上，所以在做上、下直肌的手术时，易出现睑裂的变化。,眼外肌,前面观（左眼）,眼外肌,侧面观（右眼）,眼外肌,上面观（右眼）,眼外肌,上面观,眼外肌的解剖生理特点,1、眼外肌的神经供给非常丰富，眼外肌的肌纤维与神经纤维的比率大大超过一般骨骼肌 。因而眼外肌的运动极为灵敏。2 、眼外肌的收缩力量较一般骨骼肌大，平均计算每条眼外肌的 肌纤维如全部收缩可牵引7501000g重量，一
4、般眼球牵相当于牵引5g重量的力量，可见眼外肌的肌力储备是实际需要的150-200倍。,眼外肌的解剖生理特点,3、眼外肌的每条肌纤维的收缩反应均遵循“全或无定律”，即当刺激程度达到兴奋阈时便做出最大反应。眼外肌的运动一般只有很少一部分肌肉和神经单位同时参与，各个部分轮流工作，因而能够持续很长时间而不疲劳。4、眼外肌的血液供给比较丰富，易于氧化代谢过程中的乳酸和废物的排除，固不易产生疲劳。,眼外肌,人的每个眼球有三对眼外肌 一对水平肌：内直肌、外直肌 一对垂直肌：上直肌、下直肌 一对斜肌 ：上斜肌、下斜肌,眼外肌-直肌,四条直肌起始于眶尖总腱环，为比较扁平的窄带状，它们以薄而宽的肌腱附着在赤道前的
5、巩膜上。四条直肌附着点距角膜缘之距离，依内、下、外、上之顺序逐渐变远呈螺旋状。内直肌距角膜缘最近，上直肌最远，一般内直肌距角膜缘约5.5mm，下直肌为6.5mm，外直肌为6.7mm，上直肌为7.7mm。 （5678）直肌附着点并非直线，略呈弧线，有时甚至为波状。,眼外肌-直肌,（1） 内直肌 内直肌是眼外肌中最强的一条，起自总腱环鼻侧和视神经鞘略低处，内直肌由眶尖开始在眶内侧壁与眼球之间水平向前走行，附着在角膜缘后5.5mm处，肌肉全长41mm。附着点处肌腱长3.7mm，宽10mm，与眼球的接触弧为6mm。内直肌由第脑神经下枝分配，血液供应来自眼动脉内肌支。内直肌的作用：在第一眼位时，内直肌收
6、缩产生内转，当视轴高于水平线时，内直肌收缩协助眼球上转，当视轴低于水平线时，协助眼球下转。,眼外肌-直肌,（2） 下直肌 起自视神经孔下方的总腱环，在眼球与眶下壁之间向前、下、外走行，附着于角膜缘后6.5mm处巩膜上。在第一眼位，下直肌肉平面与视轴成23o角。其附着线为斜行，颞侧端较鼻侧端距角膜缘远，肌肉全长40mm。下直肌与眼球的接触弧为6.5mm。下直肌由第脑神经下支支配。血液供应来源于眼动脉内肌支和眶下动脉分支。下直肌作用：当眼球处于第一眼位时，下直肌肌肉平面与视轴呈23o角，下直肌收缩主要作用是下转，次要作用是内转和外旋。,眼外肌-直肌,（3） 外直肌 始于总腱环外侧较低处，跨越眶上裂
7、，肌肉在眶外侧壁与眼球间水平向前走行，横贯下斜肌附着点后附着在角膜缘后6.9mm的巩膜上，外直肌肌腱长8.8mm，宽9.2mm，除上斜肌外，外直肌肌腱在眼外肌中最长，外直肌接触弧为12mm，由第颅神经支配，血液供应为眼动脉外肌枝，外直肌作用：第一眼位时，外直肌收缩单纯外转，当视轴高于或低于水平线时，外直肌收缩可协助眼球上转或下转。,眼外肌-直肌,（4） 上直肌 起源于视神经孔和视神经鞘上方的总腱环，上直肌长41.8mm为四条直肌中最长者。它由起点紧靠提上睑肌下面向前、上、外走行，附着在角膜缘后7.7mm的巩膜上，肌腱长5.8mm，宽10.6mm，与眼球接触弧为6.5mm。上直肌肌肉平面与视轴夹
8、角为23o，上直肌由第颅神经上支支配。血液供应为眼动脉外肌支和泪动脉分支。上直肌的作用：第一眼位时，上直肌肌肉平面与视轴成23o角，在该位置上上直肌收缩的主要作用是上拉，次要作用为内转和内旋。,眼外肌-直肌,供应四条直肌的动脉产生7枝前睫状血管，除外直肌有一条外，其他直肌均有两条，各前睫状血管供给巩膜、角膜缘及虹膜血液，所以斜视手术通常在单眼不能同时行三条直肌的手术，以防眼前节缺血。,眼外肌-斜肌,（1） 上斜肌 上斜肌起自视神经孔上方的总腱环，亦位于内直肌起点的内上方。上斜肌平行于眶内侧壁上方向前走行抵达眶上壁与眶内侧壁夹角处的滑车，位于滑车窝内的滑车宽4长6mm，呈U型纤维软骨板。上斜肌起
9、点至滑车长40mm，滑车背面的上斜肌变为肌腱,长约10mm，上斜肌反折部分也为肌腱，反折腱经上直肌腹面向后、外走行，扇形散开附着在眼球上方赤道后颞侧的巩膜上。上斜肌受第颅神经支配，血液供应为眼动脉外肌支。上斜肌的作用：在第一眼位，上斜肌肌肉平面与视轴呈51 o 角，在该位置上斜肌收缩主要产生内旋，次要作用为下转、外转。,眼外肌-斜肌,眼外肌-斜肌,（2） 下斜肌 下斜肌长约37mm，为最短的眼外肌。它起始于上颌骨鼻泪管开口外侧的浅窝，部分下斜肌纤维可能起自泪筋膜，它是6条眼外肌中唯一起自眼眶前部的肌肉。下斜肌自起点向后、上、外方向，在眶下壁与下直肌间走行，该肌肉与眼球之接触弧为15mm，为所有
10、眼外肌中最长者，下斜肌肌肉平面与视轴呈51 o 角，下斜肌受第颅神经下枝支配，血液供应为眼动脉内肌支和眶下动脉分支。下斜肌的作用：在第一眼位时，下斜肌肌肉平面与视轴呈51 o角，其收缩的主要作用为外旋，次要作用为上转和外转。,眼位,1、休息眼位：A绝对休息眼位：即解剖眼位，全部眼外肌完全麻痹或死亡后的眼位，双眼均呈20外展和轻度上转。B生理性休息眼位：即比较眼位，是沉睡、全麻或昏迷状态时的眼位。双眼均呈10外展及轻度上转。即Bell氏现象。C功能性休闲眼位：亦称相对休息眼位，即日常清醒状态时双眼不注视任何目标时的眼位，此时双眼视线大致平行。,眼位,眼位,临床上常检查不同注视位置的眼位变化，从中
11、发现非共同性，以作为眼球运动功能和非共同性斜视的诊断依据，这些位置包括：第一眼位：又称原在位。第二眼位：当眼球转向正上方正下方，左侧方向 和右侧方向时的眼位称为第二眼位。 第三眼位：四个斜方向的眼位，右上、右下、左 上和左下，称为第三眼位。,眼位,第一眼位,眼位,第二眼位,眼位,第三眼位,眼球运动-单眼运动,由于眼球基本上是一个球体，所以当其转动时必然有一个旋转中心。一般认为角膜顶点后13.5mm。偏鼻侧1.6mm。而实际上眼球的旋转中心并非是一个点，因为眼球转动时有轻微的向后移位。,眼球运动-单眼运动,单眼运动是指眼球从一定位置向另一位置的移动状态而言。正常的单眼运动：外转：角膜缘达外眦处内
12、转：瞳孔内缘达上、下泪点连线。上转：角膜下缘与内外眦的连线在一条线上。下转：角膜上缘达内外眦水平连线上。内旋：眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜的移动运动。外旋：眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜的移动运动。,眼球运动-单眼运动,主动肌：每一眼外肌的收缩产生一定方向的眼球运动，眼球向某一特定方向运动时，起主导作用的肌肉称主动肌。 例如：眼球向颞侧转动主动肌为外直肌。,眼球运动-单眼运动,对抗肌（或拮抗肌）：同一眼产生与主动肌相反方向运动的肌肉称对抗肌。 对抗肌有三对 ：内直肌与外直肌上直肌与下直肌上斜肌与下斜肌,眼球运动-单眼运动,协同肌：当眼球向某一方向运动时，除主动肌以外，起辅助作用的肌肉称协同肌。如
13、上斜肌和下直肌都是下转肌，它们在下转上是协同肌。,眼球运动-单眼运动,右眼第一眼位,眼球运动- 双眼运动-双眼同向运动,配偶肌：两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称配偶肌。两眼共有六组配偶肌： 左上直右下斜 右上直左下斜 左外直右内直 右外直左内直 左下直右上斜 右下直左上斜。,眼球运动- 双眼运动-双眼异向运动,异向运动：包括水平异向运动、垂直异向运动，旋转异向运动。两眼同时注视空间不同距离目标的眼球运动主要为水平异向运动，即集合与散开。,眼球运动法则,1、Hering氏法则：又称等量神经支配法则。即两眼配偶肌接受的神经冲动其强度相等、效果相同。临床上麻痹性斜视所出现的第二斜视角大于第一斜视
14、角，就是根据此法则所出现的现象。2、Sherrington氏法则：又称交互神经支配法则。即主动肌的收缩，同时伴有拮抗肌的松弛。3、Donders氏法则：眼球无论经过什么运动路径，把视线从原在位移到另一个眼位，视网膜水平子午线和垂直子午线的方向会发生一定量的旋转，其旋转角度的大小与眼球运动的最终位置有关。4、listing氏法则：当眼球离开原在位向任何其他眼位运动的时候，总是由原在位直接运动到最终位置。P23,支配眼外肌的神经,1. 动眼神经：支配的眼肌有上直、下直、 内直、下斜肌及提上睑肌五条眼外肌和两个眼内肌，即瞳孔括约肌和睫状肌。2. 滑车神经：支配对侧的上斜肌。 3. 外展神经：支配同侧
15、外直肌的运动。,同视机临床应用,同视机临床应用,同视机又名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗。,同视机构造及原理,同视机构造：主要结构分成两大部分，即电源照明部分及机械转动部分。,同视机构造及原理,镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500 、外转400 ，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。镜筒内装有
16、一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。病人经目镜看到的画片好象来自无限远，其光线是平行的。,同视机构造及原理,同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行分析、加工、整合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一。可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。,同视机-同视机画片,同视机画片共分四类 同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉，按其画片的大小不等
17、，按视角的不同又分为3类：旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。黄斑画片：其对应的视角是3050。中心凹画片：其对应视角是10,同视机-同视机画片,同时知觉画片,同视机-同视机画片,同时知觉画片,同视机-同视机画片,融合画片 用于检查二级双眼视功能。每张画片都设计一个特殊部分称为控制点。控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练,按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。,同视机-同视机画片,融合画片,同视机-同视机画片,立体视画片 这类画片是检查立体视觉的。每一对画片的图案存在水平差异，水平视差被视觉中枢感知会产
18、生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面。.立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定,同视机-同视机画片,立体视画片,同视机-同视机画片,检查用画片：十字画片，后象画片，Kappa角画片等。,同视机检查法,同时知觉功能检查：用同时知觉画片检查，患者使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可作为正常。,同视机检查法,融合功能的检查： 使用二级画片，10o画片用于周边融合功能
19、检查，3o画片可用于中心凹融合功能检查，测定融合范围，正常融合范围：辐辏平均为25o30o，分开为4o6o，垂直分开为24，旋转为15 o25 o。,同视机检查法,立体视的检查：有定性检查及定量检查，可侧出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片。,同视机检查法,测量他觉斜视角：检查前戴矫正眼镜，将一对同时知觉画片置于左右镜筒，注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源，调整镜筒至两眼都不见有眼球移动，斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。,同视机检查法,镜筒上有正7D接目镜消除其调节，所测出结果为看远的斜度心理因素仍可出现近感性
20、辐辏。内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。 一眼不能固视画片，可根据角膜反射点确定斜视角。,同视机检查法,测量自觉斜视角：用同时知觉画片，将注视眼侧镜筒固定于0处，被检者将两个画片重合，此时的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。 仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，另一种可能是单眼抑制。,同视机检查法- AC/A检查,AC/A检查：调节性集合与调节的比值 ，正常值平均为46。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，然后双眼
21、前均插入-3D镜片，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。,同视机检查法,视网膜对应关系的判断：(1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。(2)企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。(3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角 (4)企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交叉，他觉斜角=异常角。 (5)不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，异常角小于他觉斜视角。(6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，异常角小于他觉斜视角。(7)对应缺如：有较大的抑制区存在，临床习惯上称为到处同侧复视。(8)单眼抑制：患者只能看到一侧画片。,同视机治疗,用同视机做治疗用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。视功能矫正的内容包括：脱掉斜视眼的抑制状态；扩大融合范围；矫正异常视网膜对应等。,谢 谢,杨 石 光2008-5-22,
