1、全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）1.章某，男性，43岁。因酗酒后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查体：T39.5，P120次/分，R32次/分，Bp100/70 mmHg，意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC2310 9/L，中性粒细胞0.95，核左移。胸部X线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然发生变化，T36.4，P120次/分，BP72/50mmHg，意识模糊，四肢厥冷。问题一：请按轻重
2、缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项。参考答案1.主要护理问题（1）组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。（2）气体交换受损 与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。（3）急性意识障碍 与脑灌注不足引起脑功能失调有关。2.首优护理：组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。3.护理措施（1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部20，抬高下肢30，保温。（2）吸氧，氧流量为46L/min。（3）迅速建立两条静脉通道。（4）遵医嘱进行抗休克与抗感染治疗。补液扩容；纠正酸中毒；血管活性药使用；抗感染治疗。（5）严密
3、监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。2.李某，女，55岁，下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺结核，痰结核涂片检查（+）”收住院。体检：T 38.1，P 100次/分，R 24次/分， BP 105/75mmHg。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心律齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参
4、考答案1.主要护理问题（1）体温过高 与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮质功能失调有关。（2）活动无耐力 与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。（3）有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。2.首优护理：有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。3. 护理措施（1）休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位。（2）饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。（3）病情观察：注意有无窒息先兆。（4）窒息的抢救配合：立即置头低足高俯卧位；及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；高流量给氧；建立静脉通道，遵医嘱用药；心理疏导，指导病人咯血
5、时不屏气。3.某男，65岁。有吸烟史30年，慢性咳嗽咳痰20余年，近2年来明显加剧，伴有严重呼吸困难，且以冬春季节更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模糊，躁动不安故急送入院。体检：T39.2，P122次/分，R30次/分，Bp140/90mmHg。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不明显，心律尚齐。肝肋下2cm，质软，脾未触及。实验室检查：RBC 5.51012/L，Hb 160g/L；WBC 13109/L，N 92%；PaO 250mmHg，PaC
6、O 2 65mmHg。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多等有关。（2）气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（3）潜在并发症：多器官功能衰竭。2.首优护理 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。3.护理措施（1）合理用氧：低流量持续给氧。（2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。（3）病情观察：生命
7、体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。（4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。4.王女士，58岁，既往有风心病病史20余年。2周前受凉后出现发热、咳嗽，近5天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿。入院体检：T38.3，P115次/分，R24次/分，BP100/75mmHg。神志清楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率115次/分，律不齐。初步诊断：慢性心力衰竭。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案
8、1.主要护理问题（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。（3）活动无耐力 与心排血量下降有关。（3）体温过高 与感染有关。2.首优护理问题：气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。3.护理措施（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。（2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动。（3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为24L/min。（4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度2030滴/分钟。（5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度和血气分析。5.张女士，48岁，
9、慢性风湿性心瓣膜病15年。拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。体检：T39.1，心率130次/分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩期杂音。皮肤可见环形红斑。扁桃体轻度肿大。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）体温过高 与风湿活动、并发感染有关。（2）疼痛：关节痛 与风湿热侵犯关节引起炎症有关。（3）知识缺乏 缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。2.首优护理 体温过高 与风湿活动、并发感染有关。3.护理措施（1）环境与休
10、息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。（2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。（3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长期甚至终身应用。（4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测量体温并记录降温效果。6.王某，男，66岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年，约每2个月发作1次。每次发作时间35min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。2h前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体
11、检：T 37，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg，身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106次/分钟，心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝。心电图示窦性心律。V 1V 5导联见宽而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置，见室性期前收缩68次/分钟。医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题
12、（1）疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。（2）恐惧 与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。（3）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2.首优护理：疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。3.护理措施（1）解除疼痛护理：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。（2）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测35天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。（3）一般护
13、理：休息：绝对卧床休息13天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动；吸氧：一般为24L/min持续吸入；饮食、排便护理：暂禁食，病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。（4）配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。7.张先生，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压控制一直不理想，最近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自
14、述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。体检：体温36.8，脉搏80次/分钟，呼吸17次/分钟，血压150/95mmHg，肥胖，两肺正常，心界正常，心音有力，心尖区可闻3/6级收缩期杂音，腹软，肝脾触及，双下肢不浮肿。实验室检查：血糖7.5mmol/L.血胆固醇8.0mmol/L。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.
15、主要护理问题 （1）知识缺乏 缺乏高血压病防治知识。（2）执行治疗方案无效 与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。（3）急性疼痛：头痛 与血压升高有关。2.首优护理：知识缺乏 缺乏高血压病防治知识。3.护理措施（1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。 （2）制定针对病人情况的综合治疗护理计划。改善生活行为，限制钠盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力；坚持合理用药；自我监测血压。（3）教会病人及家属监控计划执行情况。（4）定期复诊，调整治疗护理计划。8.某男，48岁，有“慢性乙肝”病史多年，近1月来尿量逐渐减少，食欲不佳
16、，腹部膨胀不适日渐加重，于2周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入院。身体评估：T36.5，P96次/分，R28次/分，Bp128/72mmHg。肝病面容，神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题 （1）体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉
17、高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。（2）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、下肢水肿、长期卧床等有关。（3）营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致胃肠道消化吸收障碍降有关。（4）焦虑：与病情反复、担心疾病预后不佳、经济负担压力有关。 （6）潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱等。2.首优护理 体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。3.护理措施（1）一般护理：包括多休息（取高枕位或半卧位），限制水、钠的摄入，予以高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食。（2）病情观察：监测生命体征，计24小时出入液量，每日测
18、量体重与腹围等；监测电解质情况，观察有无肝性脑病先兆表现等并发症征象。（3）用药护理：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观察其疗效与副作用。（4）特殊治疗术的护理：正确配合腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护理，避免不良反应的发生。（5）心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。9.某女，38岁。今日午宴后突发中上腹剧烈疼痛入院。疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴恶心、呕吐及腹胀，既往有胆囊结石史多年。身体评估：T37.9，P96次/分，R28次/分，Bp100/66mmHg。急性面容，身体屈曲，巩膜轻度黄疸，心肺听诊无异常，上腹部腹肌紧
19、张，有压痛与反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿。实验室检查示白细胞增高以中性粒细胞为主，血淀粉酶明显升高。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。（2）有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。（3）体温过高 与胰腺炎症、坏死，或继发感染有关。（4）营养失调：低于机体需要量 与消耗过多及禁食、胃肠减压致摄入不足有关。（5）潜在并发症：脓肿、囊
20、肿、败血症、心衰、肾衰、呼衰等。2.首优护理 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。3.护理措施（1）一般护理：绝对卧床，取弯腰曲膝侧卧位，一般流量吸氧，禁食与胃肠减压并做好口腔护理；立即建立静脉通路及时有效补液。（2）病情观察：监测生命体征及意识、出入液量情况，注意腹部体征变化，监测血淀粉酶及电解质；观察有无局部及全身并发症的症象。（3）用药及对症护理：遵医嘱使用镇痛药度冷丁，但忌单用吗啡。正确使用抑酸剂、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与副作用。（4）特殊治疗护理：正确配合ERCP术前、术中与术后的护理。（5）心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态配合治疗与护理操作。
