1、,口服药用药错误,管理,人,制度,口服药发放培训不到位,夜间工作量大,查对制度落实不到位,夜间人员少，监督不到位,患者家属取药,口服药错误发放原因分析,患者取药后未交给护士,对医务工作人员的不信任,口服药发放制度不完善,未认真执行核对、药物查对制度,护士责任心不强，意识不够,魚骨圖,例：兒童缺乏閱讀興趣,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,负责人：*,负责人：*,负责人：*,负责人：*,负责人：*,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,负责人：*
2、,负责人：*,负责人：*,负责人：*,负责人：*,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,负责人：*,负责人：*,负责人：*,负责人：*,负责人：*,法,环,人,机、料,口服药用药错误,护士查对不及时、不到位,夜间值班，工作量大,护士未发药,医嘱执行不到位,口服药培训不到位,查对制度执行不到位,患者未咨询自行用药,患者家属自行取药,护士未发药给患者,无口服药发放盒,无口服药发放制度,夜间人员不足,法,环,人,机、料,发生针刺伤,操作不正规,夜间值班，工作量大,护士未发药,医嘱执行不到位,口服药培训不到位,查对制度执行不到位,缺乏专业培训,职业防护意识淡薄,工作繁忙,锐器未及时处置,未使用治疗车
3、,夜间人员不足,法,环,人,机、料,口服药用药错误,患者,管理者,执行力度的欠缺,新入设备管理不到位,对管理要求不重视,业务不熟悉,新入设备管理不及时,监督检查力度不够,仪器、设备,种类多,流程管理,厂家设备管理不足,操作、执行,步骤不到位,线路多,使用、保养人的责任划分不清,制度、职责,各设备责任人职责未落实,要求执行不到位,监管机制,执行监管力度不够,使用频率高,程序未掌握,奖惩力度待加强,护士,查对、巡视不到位,更新快,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,*,*,*,*,*,*,手绘，可编辑定点,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,
