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1、 病例分析题库病例分析一 病例摘要 患者王某，46 岁，女性，对称性多关节肿痛 1 年，加重 3 月入院。患者 1 无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1 小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近 3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压 130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。 ，质硬，无压痛。左手第 2、3

2、、4 近端指间关节、右手第 3、5 近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4 掌指关节、右 3、4 、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（ +） ，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞 5.1109/L，血红蛋白 96g/L，血小板 538109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-) ，白细胞(-)； 血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L， AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L ； 血沉 76mm/hr ，CRP

3、0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280 （+） ，AKA（+） ，ANA 1：80 （斑点型） ；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程 1 年； 2.对称性多关节肿痛 时间6 周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6 周； 4.3 个关节区，时间6 周； 5.晨僵1 小时，时间6 周； 6.类风湿结节； 7. RF 及 AKA 阳性。 根据 RA 的诊断标准，该病例符合 6 条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为 RA。 下一步需要做的检查 1.双手 X 线片。 2.抗 ENA 多肽谱，以及唾液流率

4、、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与 HLA-B27 相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并

5、干燥综合征，可行抗 ENA 多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松 15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者杨某，26 岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽 2 月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过

6、敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近 2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿 2-3 次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查：血压 150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见 3 个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞 3.1109/L，血红蛋白 96g/L，血小板 28109/L； 尿常规：蛋白 4+，葡萄糖(-) ，尿胆原 (-)，红细

7、胞+-+ /HP，白细胞 3-5/HP； 血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L， AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉 86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型） ；Ads-DNA (+)； 诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期） 诊断依据: 1.为生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形红斑； 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛； 4.口

8、腔溃疡； 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.补体 C3 低，ANA 阳性； 8.免疫学检查 Ads-DNA 阳性。 根据 SLE 的诊断标准，该病例符合 7 条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为 SLE。 1982 年 ARA 诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎，有 2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫 9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4109/L

9、） ，淋巴细胞减少（1.5109/L ） ，血小板减少（100109/L） 10. 免疫学异常，LE 细胞阳性，或抗 dsDNA 阳性，或抗 Sm 抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6 个月 11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24 小时尿蛋白定量； 2.补体：C3 、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA 的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA 多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而 SLE 患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏

10、。 2.肾脏疾病：患者 24 小时尿蛋白 5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为 SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE 患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为 40%。有 20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。

11、2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙 120mg/日，连续使用 3-5 天后改为 1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续 6-8 月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三 病例摘要： 患者，女性， 52 岁。乏力、多尿伴体重减轻 2 年余。2 年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约 20003

12、000ml/24h） ，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻 5 千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8 ，P76 次/分，R16 次/分，BP135/85mmHg，身高 160，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.8mmol/L 。 诊断 2 型糖尿病 诊断依据 1.中年，女性，慢性病程。 2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超

13、过 7.0mmol/L，11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.肽释放试验、，糖化血红蛋白。 3.血 FT3 、FT4、TSH。 4.眼底检查。 5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4 增高，TSH，甲状腺摄碘增多。 治疗原则 1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗，首选双胍类。 5.病

14、情的自我监测。 病例分析四 病例摘要： 患者，女，15 岁，160cm ，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻 5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2 小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36 ，BP 80/60mmHg，P 104 次 /分，R 30 次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率 104 次 /分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映()，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22

15、.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(+) ，尿酮(+) 。 诊断 1.1 型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)诊断依据 ww1.1 型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(+)。 2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。 3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。 4.肾功能不全：BUN

16、22.6mmol/L、Cr 202. mol/L。 急诊治疗 第一步：(将血糖降至 13.9mmol/L)： 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。 第二步：(当血糖降至 13.9mmol/L 时)： （1）补液改为 5% Glucose 或 5%GlucoseNS。 （2）RI ，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g ：1u 。 （3）补钾 。 急症抢救成功后，进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。 4.C 肽释放曲线+OGTT (镘头餐) 。 5.GAD 抗体 。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2 型糖尿病：多见于中老年

17、、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。 病例分析五病例摘要 患者，女，28 岁，近 6 月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37 ，P104 次 /分，R20 次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺度肿大、无结节、压痛。心率 104 次 /分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4 水平升高，TSH 低。 诊断 Graves 病 诊断依据 1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。

18、 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。 4.T3 和 T4 升高、TSH 低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA 、TPO 增高。 2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4 、TSH 均正常。 进一步检查 1.甲状腺摄 131I 率。 2.TMA、 TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则 1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。 初

19、治期：甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分次口服； 减量期：复查正常后每次减量 5-10mg/50-100mg,共 2-3 月； 维持期：减至 5-10mg/50-100mg 维持 1.5-2 年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六 病例摘要 患者，女，38 岁，主因“产后闭经无乳 7 年、间断呕吐 3 年、意识不清 1 天”入院。7 年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3 年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前 1 天出现意识不清。查体：T35.3 ，P76 次/分，R16 次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋

20、毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L，钾 3.0mmol/L。 诊断 1.席恩综合征 2.垂体危象 3.电解质紊乱 诊断依据 1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。 2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。 3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺

21、体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 进一步检查 1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能测定 （1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。 （2）肾上腺皮质功能测定：尿 17-羟、17-酮、皮质醇。 （3）甲状腺功能测定：T3、T4。 治疗原则 1.静推 50%GS40ml。 2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。 3.鼻饲甲状腺激素。 4.保暖。 5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。 病例分析七 病例摘要 男，58 岁。因主诉“发现血压高 12 年，间断下肢水肿 6 年，再发加重半年 ”就诊。患者 12 年前发现血压增高，不正规服用降压药，6

22、 年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎” 治疗无效。2 年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗 1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松 30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8，P：82 次/分，R：22 次/分，BP：160/100mmHg，心率：82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白 2，24 小时尿蛋白定量 1.65g，红细胞 13/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.61012/L，WBC8.1109/L，N 0.69，L 0.29

23、，E 0.02，血 BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压性肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程5 年，程度150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（） ，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：

24、戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） 、血管紧张素（A ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-13080-85mmHg ） 。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高” 现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ATRA：作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析八 病例摘要 患者，女，47 岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐 1 年余，

25、加重 1 月入院。患者 1 年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8 万 U，口服。3 次/天，治疗10 天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素 95g/L） 、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1 月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至 60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶

26、心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24 万 U，静脉注射 15 天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮 16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（+） ，诊断为“食物中毒、急性肾衰竭 ”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2109/L ，血BUN14.0mmol/L，Scr475mmol/L，CO2CP7.8mmol/L ，B 超检查发现双肾体积均明显缩小。 诊断 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 诊断依据 1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱

27、； 2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者； 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常； 4.双肾体积缩小。 下一步需作检查 凝血系列、输血系列、电解质。 主要鉴别诊断 急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。 治疗措施 1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列

28、腺肥大导致的梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用） 。 2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。 （2）限制食物蛋白的摄入（3 ）限制磷及脂肪的摄入。 3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（ 2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。 4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。 5.如保守

29、治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九 病例摘要 患者，女性，17 岁，主因“皮肤脓疱疹 3 周，浮肿，肉眼血尿 1 周”入院。患者 3 周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1 周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg, 余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。 实验室检查：血 WBC10.4109/L，Hb130g/L 血补体 C30.49，尿常规：RBC2，尿蛋白。 诊断 急性肾小球肾炎 诊断依据 1.起病前 1-3 周有链球菌（

30、或其他细菌）感染的病史。 2.表现为急性肾炎综合症。 3.血清 C3 下降。 下一步需作检查 肾功能、ASO、ANA、抗 dsDNA、双肾 B 超。 主要鉴别诊断 病情于 1-2 月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病： 1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清 C3 正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清 IgA 升高。 2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。 3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清 C3 持续降低，8 周内不能恢复。 4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜

31、伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链 DNA 抗体和抗 Sm 抗体阳性。 5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。 治疗措施 1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。 2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。 3.对症治疗：（1）利尿（2 ）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。 4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。 5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（ 2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。 病例

32、分析十 病例摘要 男性，52 岁。主因腹泻 3 天，嗜睡 1 天入院。3 天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日 68 次，无脓血便及腹痛、发热，2 天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往 3 年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） ，腹水形成，经治疗好转。3 年间病情较稳定 体格检查： T36.7，P75 次/分，R14 次/分，BP120/70mmHg 。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音

33、可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 辅助检查：一个月前门诊 B 超示肝硬化，腹水少量。 诊断 肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） 肝性脑病(昏睡期) 诊断依据 1.中老年男性。 2.进肉食后出现腹泻 3 天，嗜睡。 3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 4.一个月前门诊 B 超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史 3 年。 下一步需做的检查 血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养

34、。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 以精神症状为唯突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。 治疗措施 1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。 2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。 3.药物治疗： （1）防止肠氨的产生：抗菌素。 （2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。 （3）纠正肠内菌群失调。 （4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精

35、氨酸盐。 （5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。 病例分析十一 病例摘要 男性，32 岁，主因间断上腹隐痛，纳差 8 年，黑便伴头晕 6 小时入院。患者 8 年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前 6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约 500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。 体格检查：T36.8，P82 次/分，R16 次/分，BP110/60mmHg 。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下 5cm，质地硬，移动性浊音（+） ，肠鸣音 3-4 次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。 辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白 95g/L，血小板 68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L ，总胆红素 92.5mol/L,直接胆红素 54.3mol/L ，A/G=28/34，AFP （-） ，HBSAg（+） ，HbeAg（- ） ，抗HBC（+） ，抗 HCV（-） 。B 超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚 5.4cm，肋 4 cm，腹部无回声区 6cm。 诊断 肝硬化（肝功能失代偿期） 上消化道出血