1、流感预防与诊治,概念,流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。典型的临床症状是：急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。一般秋冬季节是其高发期，所引起的并发症和死亡现象非常严重。该病是由流感病毒引起，可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，极易发生大范围流行。甲型H1N1也就是甲型一种。本病具有自限性，但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。,概念,自限性疾病，就是疾病在发生发展到一定程度后
2、能自动停止，并逐渐恢复痊愈，并不需特殊治疗，只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫就可痊愈的疾病。如病毒感染、自身免疫性疾病等等。常见的自限性疾病有：玫瑰糠疹、水痘、伤风感冒、亚急性甲状腺炎 、轮状病毒肠炎。,病因,流感病毒所致，该病毒不耐热，1001分钟或5630分钟灭活，对常用消毒剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）对紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。其中甲型流感病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，极易发生大范围流行。,临床表现,1.潜伏期潜伏期一般为17天，多数为24天。,2.表现,（1）单纯型流感常突然起病，畏寒高热，体温可达3940，多伴头痛、全身肌肉关节
3、酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病34天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需12周。轻症流感与普通感冒相似，症状轻，23天可恢复。（2）肺炎型流感实质上就是并发了流感病毒性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰或脓性痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡。（3）中毒型流感表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血
4、（DIC）等严重症状，病死率高。（4）胃肠型流感除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。23天即可恢复。,（5）特殊人群流感临床表现,儿童流感在流感流行季节。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。老年人流感65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感
5、病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。妊娠妇女流感中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。免疫缺陷人群流感免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。,检查,1.外周血检测
6、白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞增高。重症病例也可以升高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升。2.血液生化检查部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。3.病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的主要方法；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。4.影像学检查部分患者可表现为支气管纹理增多的支气管感染征象，重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片。,诊断,根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。病原学相关检查：主要
7、包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为诊断本病的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。1.病毒核酸检测以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。2.病毒分离培养从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。3.病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）快速抗原检测方法可采用免疫荧光的
8、方法，检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在1030分钟获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。4.血清学诊断检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。,并发症,（1）细菌性肺炎发生率为515%。流感起病后24天病情进一步加重，或在流
9、感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。（2）其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。（3）其他病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。（4）Reye综合征（瑞氏综合征）
10、偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。发病机制不清楚。（5）心脏损害心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。（6）神经系统损伤包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征）。（7）肌炎和横纹肌溶解综合征在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾衰竭，CK升高。,治疗,1.一般对症治疗卧床休息，多饮水，给予流质或半流质饮食，适宜
11、营养，补充维生素，进食后以温开水或温盐水漱口，保持口鼻清洁，全身症状明显时予抗感染治疗。2.治疗原则早期应用抗病毒治疗。要坚持预防隔离与药物治疗并重、対因治疗与对症治疗并重的原则。基本原则包括及早应用抗流感病毒药物，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强支持治疗，预防和治疗并发症，以及合理应用对症治疗药物等。抗流感病毒药物治疗。在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。,（1）应用指征,1）推荐使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流
12、感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。2）考虑使用临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。,（2）具体药物,1）神经氨酸酶抑制剂作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感均具活性。
13、在我国上市的有两个品种，即奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于1岁儿童和成人，5岁（英国）或7岁（美国）儿童和成人，对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。2）M2离子通道阻滞剂阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制，但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺和金刚乙胺两个品种。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻
14、度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药3）儿童用药剂量与成人不同疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。,奥司他韦使用说明,功能主治1用于成人和1 岁及1 岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗（磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多）。患者应在首次出现症状48 小时以内使用。2用于成人和13 岁及13 岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。,用法用量,磷酸奥司他韦可以与食物同服或分开服用。但对一些病人，进食同时服药可提高药物的耐受性。流感的治疗
15、在流感症状开始的第一天或第二天（理想状态为36小时内）就应开始治疗。剂量指导成人和青少年磷酸奥司他韦胶囊在成人和13岁以上青少年的推荐口服剂量是每次75毫克，每日2次，共5天。儿童对 1 岁以上的儿童推荐按照下列体重-剂量表服用。体重 推荐剂量（服用5天）15kg 30mg,每日2次15-23kg 45mg,每日2次23-40kg 60mg,每日2次40kg 75mg,每日2次,（3）支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。主要补充维生素，进食后以温开水或温盐水漱口，保持口鼻清洁。维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防治疗并发症。（4）合理应用有关药物流感是一种常见
16、的病毒感染性疾病，对于流感病毒的治疗，抗生素是没有作用的，因此在没有合并细菌感染迹象的情况下不得使用抗生素，否则易引起二重感染或耐药菌的产生。存在继发细菌感染时及时使用抗生素。由于发热是流感突出的症状，解热剂阿司匹林的应用又可招致瑞氏综合征的发生，所以在处理流感患者发热时易选用物理降温，尽量避免大剂量阿司匹林的应用。,奥司他韦预防性用药,磷酸奥司他韦用于与流感患者密切接触后的流感预防时的推荐口服剂量为75毫克，每日1次，至少7天。同样应在密切接触后2天内开始用药。磷酸奥司他韦用于流感季节时预防流感的推荐剂量为75毫克，每日1次。有数据表明连用药物6周安全有效。服药期间一直具有预防作用。,奥司他
17、韦的不良反应,全身：脸部或舌部肿胀、变态反应、过敏反应/过敏样反应、体温过低皮肤：皮疹、皮炎、荨麻疹、湿疹、中毒性表皮坏死松解症、Stevens-Johnson 综合症、多形性红斑消化系统：肝炎、肝功能检查异常心脏：心律失常胃肠道：胃肠道出血、出血性结肠炎神经：癫痫发作代谢：糖尿病恶化精神：行为异常、谵妄，包括以下症状，如幻觉、易激动、意识水平改变、意识模糊、梦魇、妄想由于这些不良反应是由一组不能确定人数的人群自发报告的，因此不可能准确的估算出不良反应的发生频率或确立不良反应与本品暴露之间的因果关系。,使用注意,1、尚无证据显示磷酸奥司他韦对甲型流感和乙型流感以外的其他疾病有效。2、奥司他韦对
18、1 岁以下儿童治疗流感的安全性和有效性尚未确定。3、奥司他韦对13 岁以下儿童预防流感的安全性和有效性尚未确定。4、在健康状况差或不稳定必须入院的患者中奥司他韦的安全性和有效性尚无资料。5、在免疫抑制的患者中奥司他韦治疗和预防流感的安全性和有效性尚不确定。6、在合并有慢性心脏或/和呼吸道疾病的患者中奥司他韦治疗流感的有效性尚不确定。这些人群中治疗组和安慰剂组观察到的并发症发生率无差别。7、磷酸奥司他韦不能取代流感疫苗。磷酸奥司他韦的使用不应影响每年接种流感疫苗。磷酸奥司他韦对流感的预防作用仅在用药时才具有。,预后,流感病程呈自限性，无并发症的患者通常510天可自愈。但重症感染或引起并发症时则需
19、要住院治疗；重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者；少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。,预防,季节性流感在人与人间传播能力很强，与有限的有效治疗措施相比积极防控更为重要。主要的预防措施如下。加强个人卫生知识宣传教育1.保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。2.咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。3.经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。4.流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。5.流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。6.加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。7.秋冬气候多变，注意加减衣服
20、。,机构内暴发流行的防控,当流感已在社区流行时，同一机构内如在72小时内有二人或二人以上出现流感样症状就应警惕，积极进行病原学检测。一旦确诊应要求患者入院治疗或居家休养，搞好个人卫生，尽量避免、减少与他人接触。当确认为机构内暴发后，应按传染病防治法及突发公共卫生应急条例的有关规定来执行。医院内感染暴发时，有关隔离防护等措施应参照相关技术指南的规定来执行。,流感的中医治疗,流行性 感冒 是由流感病毒引起的一种具有高度传染的 急性呼吸道传染病 ，在中医文献中与“时行病、“时行感冒”、“ 时气 ”、“ 疫气 ”近似，可属于中医“ 温病学 ”范畴。由于至今为止，西医西药抗病毒的效果不佳，所以应用中医
21、中药 辨证治疗流感便越发显的重要。一些患者住院静脉滴注后高热不退而经中医认真辨证用药配合治疗后，往往事半功倍，病情很快好转。,中医对流感的分型分期不尽相同，将其分为卫分证、气分证、营血证。,卫分证 ：相当于西医的单纯型流感。由于时令不正之气侵袭肺卫，卫邪相争于肌表引起，一般是流感的初期阶段。风热为患则表现为发热恶寒、头身疼痛、鼻塞流涕、打喷嚏、口渴、咽痛、苔薄白或薄黄、脉浮数，体温在39左右。治以辛凉解表、清热解毒，以银翘散为主方：银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉、芦根、薄荷、桔梗、甘草。症状严重时一昼夜可服两剂药，或两天服3剂。高热不退，可加鸭跖草、黄芩、栀子，头痛甚加野菊花，咽痛加板蓝
22、根，脘闷苔腻加佩兰、白术。如果确诊为流感而体温在38左右、无汗、口不渴、喉痒、咳嗽、苔薄白、脉浮紧则属于风寒袭肺，则以荆防败毒散为主方：荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、川芎、前胡、枳壳、茯苓、桔梗、甘草，酌加大青叶、蒲公英、银花等清热解毒药，如果项背强痛，眼眶酸重，加葛根、柴胡清泻肌腠郁热。如果恶寒发热交替、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、脉弦，是因表邪进入半表半里，宜用和解少阳的小柴胡汤为主方：柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣。,气分型,相当于西医的 肺炎 型流感 。多由于邪热传里，壅塞肺气所致，一般是流感的中期阶段。表现为壮热、口渴引饮、咳嗽、气喘、咯血或痰呈铁锈色、舌红
23、苔黄、脉滑数，体温多在39以上。治以宣肺平喘、解热除烦，以麻杏石甘汤为主方：麻黄、杏仁、石膏、甘草。因为是因流感而引起的肺炎，所以治病求本，一定要加用银翘散、鱼腥草等以清热解毒，还要酌加清肺凉血的茅根、藕片、槐花等。肺与大肠相表里，此型患者常常有大 便秘 结症状，而便秘又会使高热难退、邪毒内壅，所以加些大黄、枳壳、麻仁等泻热通便之品也非常重要。,营血证,相当于西医的 中毒 型流感 。由于热毒劫阴，扰乱心神，煽风动血，瘀热互结引起，表现为高热不退(热度达40以上)、心烦不寐、神昏谵语。四肢抽搐或颈项强直，舌质红绛或紫绛，脉弦数，治宜清营泻热、凉血熄风、清心开窍，以清营汤为主方：犀角(可用水牛角粉
24、代替)、生地、玄参、麦门冬、金银花、丹参、连翘、黄连、竹叶心。此型患者，病情严重、瞬息万变，而且由于大脑神经障碍，不能吞咽，送到医院时，护士常常忙于打针输液、物理降温等措施。作为中医，病房中常常事先准备好三宝(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)，遵照温病学中“乒乒乓乓紫雪丹、稀里糊涂牛黄丸、勿声勿响至宝丹”的治疗原则，对于四肢痉挛、抽搐严重的患者用紫雪丹，高热不退引起神志不清者用安宫牛黄丸，痰迷心窍、昏迷不醒用至宝丹，先将丸散溶入温开水中，用大号针筒送入鼻饲管，使病人能及时得到中药治疗。有条件的医院可先静脉输入醒脑静、清开灵、鱼醒草注射液、双黄连注射液等。对于痰多的患者，先予吸痰，然后灌竹沥水以化痰排痰。还可以配合针刺疗法以清热泻火、扶正祛邪。,中医辨证思治,中医治病贵在因人、因时、因地制宜。流感病情重，变化快，更应该注意在不同的病程、症状、表现、不同的人、不同的地点、季节时间用不同的药。如在病初起时对 老年人 、儿童或慢 性病 患者，就要适当的扶正而达到祛邪的目的，而对身体 健康 的青壮年就不太必要。北方的气候特点是寒冷和干燥，所以治流感时应注意散寒润燥，在北方应该用麻黄等辛温表散药物，而在南方气温常在10以上，就不必人人都用麻黄解表，用荆防菊翘一类常常就能发汗散表。,谢谢,
