1、高血压脑出血微创血肿碎吸术,高血压脑出血是临床上常见病，具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点，是医学上急待解决的难题。,前言,手 术 适 应 症 1脑内血肿 幕上大于30ml，幕下大于10ml。 高血压性指征最强；浅昏迷或中度昏迷、不伴脑疝、年龄 70岁、无严重并发症；基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血应积极手术治疗； 结构性损害引起者要慎重；丘脑出血易损伤丘脑下部、压迫脑干，常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症。,2急性硬膜外下血肿：无脑疝者 有脑疝者常不能立即恢复，吸除血肿液常较少，需反复打药引流。 急性硬膜下血肿时穿刺常为争取手术时间。 3慢性硬膜下血肿： 效果最好，最简单。
2、,禁 忌 症 1出血时间小于2h。 2脑疝时：单侧瞳孔大于6mm；双侧瞳孔散大；明显中线 移位。 3中年暴发性起病。 4严重全身并发症。 5严重出血性疾病或凝血障碍。 6出血性脑梗塞，尤其溶栓后。 7糖尿病：尤易颅内感染。,手 术 时 机 手术时间分类： * 超早期：7小时内 * 早 期：2472小时内 * 延 期：3天以后 超早期：因脑出血67小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，随时间延长加重，一部分患者死亡。因此，在血肿造成不可逆性损害之前将其清除，可使脑组织的继发性损害降低到最小程度，早期清除血肿更有利术后神经功能的恢复，减少术后致残，降低死亡率。手术过晚不仅丧失功能恢复机会，生命也
3、将受到威胁。,多数主张手术时机：1 3天 37天后血肿血红蛋白开始破坏，纤维蛋白溶解； 可在脑水肿高峰前抽吸血肿，降低颅内压； 可尽量避免超早期穿刺发生再出血的危险；,YL-1型血肿粉碎穿刺针： 优点：金属引流管直径仅4mm，为硬通道可固定于颅骨上； 稳定性和密闭性均较好； 冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大； 引流效果好； 缺点：非直视下操作，受骨孔限制； 难彻底清除血肿和充分减压； 不能有效止血； 复查CT时金属针的伪影对图像有干扰，不利于观察评估；,术 前 准 备 1谈病情、签字 2备皮 3控制血压： 利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用 硫酸镁：影响肾功能 硝普纳
4、：快、可靠、便宜、不安全 操作麻烦，6小时应更换新药 ，避光 ，大剂量脑血管扩张 压宁定：迅速安全有效，价格高。 4保持呼吸道通畅，必要时气管切开,穿 刺 点 定 位 穿刺点定位是否正确是手术成功的关键。 确认姓名、性别、年龄、病史、体检 确认侧别；CT片投照时间。,幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺,一、幕上血肿CT定位： 1经验法内囊出血：耳缘上方2cm，向前2cm。丘脑出血：耳缘上方2cm。,2比较法 将通过初次CT拟定的穿刺点用金属环标记，复查CT，调整穿刺点。 （1）初诊CT：初定位、标记之； （2）复查CT：了解血肿是否在穿刺前已扩大； 了解标记物与血肿的位置关系，调整穿刺点；
5、亦可投照时据最大血肿层面光标标记龙胆紫；,3坐标法 （1）CT片计算： 在最大层面上进行划该 层面正中线，使与颅表 相交干a，过 a 作正中线 垂线 b，过血肿中央 c 作正中线垂线，与颅表 交于 d ，与正中线交于 e，过 d 作 b 的垂线 交于 f 。,量取 ae = df ， de af ，则：dc为穿刺深度,亦即针长以 df、af 确定角尺的两边，并将 a 点标记到角尺上,（2）将上述计算结果在头颅上标记出来在人体上划出正中线；划出最大层面线：以两侧角突 、耳廓上缘(共四点)确定最大层面。在患者头上标记 a 点；将角尺 a 点与患者 a 点重叠 。,将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线
6、相交 d点 ，即为穿刺点；划出过穿刺点 d 的最大层面线垂线向上延至正中线。额极、枕极血肿以中线为标准测定 .例如：枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿刺点。,4 标准层面法； 用于标准投照的CT 片 (1)确定OM线，划 线。 (2)确定血肿最大 层面划线，此线应与 OM线平行 。,二、幕下血肿定位 穿刺点：枕外粗隆至乳突尖连线 、后正中线围成的三角的中央 方向：刺向脑干方向 附：血管规避问题 注意避免外侧裂出血。 注意避开翼点，脑膜中动脉根部变异小。 幕下血肿穿刺时，尤应注意规避静脉窦。,三、脑室穿刺 1适应症 脑室出血 梗阻性脑积水 脑室系统感染 2禁忌症 严重高颅压 直接破入第III
7、、第IV脑室的小量血肿 穿刺抽吸应慎重,冲洗液 有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘 脑血肿，应尽量避免使用冰盐水。 无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1 支，或单用生理盐水。,液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支 肝素半支或1支。 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内 血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位 为宜。,手 术 程 序 1体位： 脑室穿刺；仰卧 其他部位：侧卧 2 划线： 正中线 最大层面线：至少两个骨性标志点 最大层面垂直线 3 消毒： 无菌观念一在要强 乙醚去除头皮脂。 4%碘
8、酒消毒头皮，消毒面积足够大。,4局麻 应充分 5铺巾 6钻孔 （l）试电池 （2）检查旋转方向(顺时针方向)、转速小于700转/分。 （3）检查钻头是否摇摆 （4）正确提持电钻 （5）对准穿刺点，钻头皮，稍后退，使头皮回位 （6）开钻，注意方向 （7）局部降温 （8）注意声音变化 （9）落空感出现时立即停钻,（10）将钻头与电钻分离；将连接封条打开，拔出钻盖；换 用钝头针芯，平缓推至血肿边缘。连接引流管，取出 钻芯，旋紧针帽，注射器抽吸液态血肿（可转动360 度），首次抽吸量一般不超过总血肿量的三分之一。 （11）换血肿粉碎器并拧紧，轻推进入血肿中心，抽吸。 （12）引流 7 药物注射：仅在血
9、肿液引流不畅时使用 尿激酶：l4次天，14万u/次 肝素：血肿与脑室相通时避免使用，,8术后管理 （l）复查CT；常规2天 （2）CT显示血肿引流不佳的处理 抽吸、冲洗、注射药物 （3）拔针指征 病情好转、引流液透明、变浅 CT血肿基本清除 （4）拔针 严格消毒、刀片刮创面 缝合：尤其与脑室相通者,要防止抽吸过程中颅内压过低，颅内压波动太大，这样反而影响病情恢复，特别是高龄患者。 （1）将引流袋抬高15cm，防脑脊液丢失过多，出现低颅压。 （2）脑室内有血凝块，只能注入尿激酶，逐步液化。 （3）血肿清除干净，准备拔管时，必须闭管24小时，无颅内压升高，病情平稳者，再拔管。,（4）有少数患者，引
10、流的脑脊液一直是淡淡的血性脑脊液，只要血肿清除，脑室系统梗阻已解除，颅内压平稳正常，不影响按期拔针。 （5）凡进入脑室的穿刺外，更应严格无菌操作，严防感染进入脑室，针一般最多保留七天，拔针后伤口严格消毒，缝合一针。,血肿冲洗 冲洗时进入液体多，出来液体少。 冲洗要求出入平衡，原则上是出稍多于进；颅内负压（血肿腔大，老年人脑萎缩）；冲洗液进入脑室系统；针被血块及碎化的脑组织阻塞。 我科不主张使用血肿冲洗方法，因为这样会加重患者的脑水肿。,在血肿清除过程中，原则上不用止血药和脱水药。因应用止血药，血块液化的难度可能加大；应用脱水药，不利于维持颅内一定的压力，使己液化的血肿不易自行排出，远离穿刺针的
11、血肿不易向穿刺针口集中，直接影响颅内血肿的尽快清除。对已发生脑疝，中线移位比较明显的病例，如首次清除血肿量比较理想，闭管4小时内，一般不会因未使用脱水药而使病情恶化。,但应严密观察病情。一旦恶化，可提前开放引流，再清除一部分血肿。 血肿清除拔针后，可酌情常规应用脱水药，使颅内压平稳过度，有利于病情恢复。 血肿清除后，准备拔针前40分钟，对个别有出血倾向的病例可应用一次静脉止血药，有可能会减少或防止拔针过程中的出血。,患者既有舌根后坠，呼吸不畅，痰多，不易咳出，而且颅内血肿较大需要立即清除时， 为了安全起见，建议提高微创手术的救治成功率，此时，首先要保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，再行微创术。
12、对此类较危重的病人，最好是进手术室内，必要时同时进行气管切开和微创术。,并发症及其处理,一、术中再出血二、颅内积气三、低颅压四、穿刺孔脑脊液漏,一、术中再出血,（一）再出血的部位及发生原因1硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大，特别是冲洗液量过多、压力过大剥离了硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支（如脑
13、膜中动脉起始段的损伤）。,处理：选择病情稳定的病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎；当硬膜外血肿行微创治疗，经穿刺后应以液化、引流为主，而冲洗次数及冲洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。,2硬膜下出（积）血,常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展；脑表面脑挫裂伤的破裂血管出血。处理：避免使用过度负压及脑室过度引流；少量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种
14、情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。,3脑内血肿腔术中再出血,最多见，多半于手术即将结束的时候被发现。 原因： 预防：出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术为宜凝血障碍 严格术前检查颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允许应先 作DSA检查 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定负压过大 限制负压、等量交换冲洗冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静,4拔针时出血（拔针时造成的脑内出血）,原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有出血则重新置入
15、血肿粉碎针按上述方法处理。,（二）再出血的征兆,抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。,（三）引起再出血的潜在因素,术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁动不安。观察CT扫描显示大而不归则的血肿。定位不准，穿刺针位于血肿边缘容易造成穿刺损伤出血。抽吸时负压过大。血肿扩大，短期内进行性发展。有酗酒史、肝功能严重障碍。严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者。,（四
16、）脑内再出血的防治,针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关（术前检查、准备，手术指针）。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断、排除手术禁忌证，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。术前作好处理再出血的充分准备工作（术前谈话应涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和药物准备）。发现有小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少停止，可不再作更多的操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。,中等量出血采用止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+
17、开放式引流方式处理。止血剂应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后，应严密观察血压有无明显增高，并准备作出相应处理）；经注入血管收缩剂和止血剂后，如果未止血应根据情况重复进行止血处理；止血处理后，引流管行开放引流，并严密观察病情变化、术后及时行CT复查了解颅内情况。,大量出血（出血汹涌或经上述方法难以止血者）应当机立断作好开颅决定。在进行术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因
18、子成分输血。,二、颅内积气,原因 抽吸过多，长时间低位引流过度致颅内负压，气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体。临床表现 一般表现为轻度或中度颅内压增高表现，少量颅内积气可无症状；CT复查血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。可表现头痛、呕吐、烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复。处理 症状重时应及时复查CT，了解颅内情况和积气的部位、积气量，以便做出正确的处理。少量积气勿须处理，可观察；严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下，于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气、引流。,三、低颅压,原因 抽吸过多、引流过度，长时间的低位引流。临床表现 头痛、躁动不安，神经症
19、状不好转，有时难与颅内压增高鉴别。过低颅压可能并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）。处理 当术后出现上述症状难以鉴别时，应及时复查CT。经纠正过度的低位引流后症状将立即好转，重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生。,四、穿刺孔脑脊液漏,出现脑脊液漏应视为一种严重的紧急情况，必须及时处理。原因 原引流针尖位于脑室内或与脑室脑脊液相通的血肿腔内，引流物又为多量的CSF；当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针，皮肤单层缝合则不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击，因此引起伤口不愈合；未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通（颅内压未完全恢复正常）。临床表现 拔管后第23天时发现敷料湿染，伤口水肿、有液体缓慢渗出。,处理 对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未出现缓解时应延期拔管；引流物有多量脑积液的伤口应缝和；缝合伤口有渗漏时可加强缝合；或拆除缝线，以骨蜡封闭颅骨孔后再缝合皮肤。为了提防脑脊液漏和发生感染，我们提倡缝合皮肤。,谢 谢！,
