1、2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识,主要内容,概述管理团队构建及管理流程术后管理内容,概述,2型糖尿病的治疗除了生活方式干预、药物治疗外，代谢手术已作为效果明确的治疗措施被写入国内外糖尿病管理指南 2011年国际糖尿病联盟（IDF）建议BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者可选择手术治疗，BMI 3035 kg/m2经优化药物治疗血糖控制仍不满意的患者可将手术作为替代治疗选择，亚洲及其他高风险人群中，BMI切点可下调2.5 kg/m2。中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议BMI32.5 kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI27.5 kg/m2且内科治疗无效的2型糖尿病患者也可手术治
2、疗,概述,临床最常用的代谢手术为腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)和胃旁路术(RYGB) LSG操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式，适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群RYGB是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者,管理团队构建及管理流程,代谢手术管理主要有两种模式：一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合；二是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队（multidiscipl
3、inary team，MDT）协作模式 MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。IDF代谢手术的声明中也强调了MDT协作团队的重要性，特别是对术后管理和远期并发症评估与防治具有重要意义,管理团队构建及管理流程,MDT团队应包括内分泌代谢科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、营养科医师、健康教育专家、个案管理师和护理人员等，并以内分泌代谢科、普外科医师为MDT团队指导人员MDT协作的意义主要在于利用团队内互补的专业知识，建立高效、连续性的患者管理模式，以期维持最佳的手术疗效,管理团队构建及管理流程,具体流程为，内外科医师联合筛选适合手术治疗的患者，MDT成员全面评估病情，完善术前
4、检查，明确患者手术适应证、禁忌证，了解患者及家属的手术意愿、配合度，必要时进行术前心理测评MDT成员共同与患方沟通病情、签署知情同意书，完善手术前准备后择期行手术，术后进一步评估病情、制订糖尿病相关疾病治疗方案、患者宣教、交代随访事宜。术后管理随访流程见图1。,术后管理内容,血糖及相关指标 代谢相关指标 糖尿病相关远期并发症 手术并发症指标 术后节育和妊娠管理术后精神管理 术后饮食管理,血糖及相关指标,符合手术指征的肥胖2型糖尿病患者在代谢手术后高血糖缓解率达40.6% - 63.5%。术后仍可能存在血糖异常的情况，例如术后短期能量摄入减少可导致围手术期低血糖，而因胃肠道重构，食物提前进入肠道
5、可导致餐后血糖快速升高，故术后仍需要密切监测血糖,血糖及相关指标,随访频率 术后1、3、6个月、1年，随后每年1次随访指标 空腹及餐后2h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）, 首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对于术后半年以内或者术后恶心、呕吐情况严重不能耐受OGTT的患者可选择静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）替代（具体方法：空腹静脉注射葡萄糖0.5 g/kg，总量不超过50 g，抽血方法同OGTT），减少患者胃肠道不良反应、避免倾倒综合征以及患者因呕吐引起葡萄糖摄入不足所致的血糖检查结果误差。IVGTT主要用于观察患者的胰岛功能。,血糖及相关指标疗效监测,基于OGTT试验对糖尿病疗效
6、做出判断糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.5%；空腹血糖5.6-6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8-11.0 mmol/L，须保持1年以上完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c6.0%；FPG5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖RYGBLSG腹腔镜可调节胃束带手术（LAGB）, 有分析显示LSG与RYGB减重效果相当，各种术式平均降低超重体重的百分比LAGB为47%，RYGB为62%，BPD为79%。LSG和RYGB术后12年体重下降最明显，但RYGB可保持长期减重效果，LSG和LAGB多在术后23年体重逐渐
7、增加，随着时间的推移，有体重反弹的可能,体重,随访频率 术后1个月、3个月、6个月、1年，随后每年1次 随访指标 体重、BMI、过重体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）、腰围、臀围、腰臀比%EWL=（术前体重-随诊时体重）/（术前体重-BMI在25 kg/m2的体重）,体重疗效评估,根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断部分改善：24 kg/m2BMI28 kg/m2或2年内最低体重达到%EWL 25%50%或者2年随访期时腰围减少5 cm以内完全改善：BMI24 kg/m2或2年内最低体重达到过重体重下降50%或2年随访期时腰围减少51
8、0 cm长期改善：达到完全改善并维持2年体重反弹：术后体重一度下降，后又增长至术前体重水平,体重干预措施,术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因： 患者未严格执行饮食和运动计划； 心理或精神疾患； 胃小囊或吻合口内瘘。明确原因后应予相应干预和治疗措施： 以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式 联系相关科室处理合并疾病 术后体重反弹严重者，检查明确原因后，进而决定是采用MDT保守治疗还是再次外科处理,血压,代谢手术在短期内可降低血压，但对于血压的长期影响尚有不同报道。
9、总的认为术后血压有显著下降、降压药物剂量或种类减少。不同的手术术式对血压的影响有所不同,血压,随访指标 诊室血压监测、家庭自测血压监测、必要时动态血压监测，可依据中国高血压防治指南要求规范测量血压疗效评估 缓解：未服药情况下多次测量静息状态血压140/90 mmHg 改善：服药种类或剂量较术前减少，血压140/90 mmHg 无效：术后高血压状态同术前药物选择 因患者个人情况而异，几类降压药均可考虑，参考2010年中国高血压防治指南,血脂,目前以代谢手术对血脂的改善为主要终点事件的研究相对较少，但现有证据提示代谢手术可显著改善血脂异常，且RYGB优于LSG。研究表明，代谢手术主要改善高甘油三酯
10、血症，术后发生动脉粥样硬化的风险减少。考虑到部分血脂异常患者在术后血脂仍不能达标，术后监测血脂仍有必要,血脂,随访指标 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇疗效评估及药物干预 对术后血脂水平高，经生活方式干预无效者，可予相应的调脂药物，具体参照2016年中国血脂防治,糖尿病相关远期并发症,代谢手术通过控制血糖、降低血压、调节血脂、减轻体重等途径降低心血管发病风险，可降低糖尿病和肥胖相关的心血管事件的发生发展，术后应长期随访反映糖尿病并发症的相关指标,糖尿病相关远期并发症,随访频率 每年1次，如术前已存在糖尿病慢性并发症，应酌情缩短随访间隔，或根据相关专科医生建议 随访指标
11、 眼底检查、四肢神经电生理、颈动脉超声、踝肱指数、心脏超声、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、肾功能及24 h尿微量白蛋白,手术并发症指标,手术短期并发症手术远期并发症,手术短期并发症,代谢手术的短期并发症有腹腔或胃肠道出血、肠梗阻、胃瘫、手术部位感染（包括吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等），以及深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。部分患者可表现为短肠综合征，如反复餐后低血糖、呕吐、营养不良。发生的原因可能与手术方式、手术肠管旷置长度、术后胃肠道功能重建不良、术后胃肠道菌群失调、吻合口溃疡等相关,手术短期并发症,随访内容 进食情况、消化道出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺栓塞干预措
12、施 术后住院期间常规生命体征监测。代谢手术后安置腹腔引流管25 d，根据术中情况酌情安置胃管，监测引流液量、性质，伤口恢复情况。术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，避免深静脉血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，应及时清创等外科处理。如发生持续的发热、腹痛加重、呕吐、食物反流、切口分泌物增多等情况应立即联系外科综合评估患者是否需急诊手术处理,手术远期并发症,代谢术后胃肠道远期并发症主要有吻合口溃疡、腹泻、进食梗阻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆管扩张。手术对全身营养状况会产生影响，及时进行机体营养状况监测，对营养不良的处理及保障远期疗效十分重要。十二指肠、空肠为微量元素、维生素摄取的主要部位，术后可出现血
13、钙、铁、锌、维生素B12、叶酸等缺乏，导致低钙血症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、脱发。由于术后摄食量在短期内减少，部分患者可合并倾倒综合征、消化功能紊乱，也有发生蛋白质营养不良的风险。接受RYGB术的患者应随访骨密度，重度骨质疏松患者在补充钙和维生素D的同时可考虑加用双膦酸盐治疗。手术也与肾脏草酸盐结晶及尿路结石风险增加有关，个别严重病例可短期内进展为尿毒症。代谢手术对尿酸也有降低作用，但也有报道术后尿酸盐沉积增加导致痛风急性发作,手术远期并发症,随访频率 每年1次随访指标 血常规、肝功能、肾功能、微量元素、维生素、血钙、尿钙、血磷、25羟维生素D、血尿酸、24 h尿酸。必要时行血清铁、铁蛋白
14、、大便常规、大便潜血、胸腰椎X线片、甲状旁腺素、双能X线测量、泌尿系统超声、骨关节X线片检查,手术远期并发症干预及措施,患者术后可出现恶心、呕吐、低血糖等倾倒综合征表现，应减慢摄食速度，避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄取诱发倾倒综合征发作，必要时外科处理调整肠管留置长度，胃肠道重塑。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应，应避免高脂饮食，可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热、过度辛辣、酒精等刺激性食物。术后出现贫血需要行胃镜、大便常规及潜血检查，除外吻合口内瘘、吻合口溃疡等导致的失血性贫血，如诊断明确可消化科协助治疗，必要时行手术治疗。轻度非失血性
15、贫血可随访，严重贫血患者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，必要时输注红细胞。患者在充分补充叶酸、维生素B12和铁剂后，若仍贫血，应进一步明确贫血的原因。RYGB术后应终身补充含维生素A、D、B1、B12、叶酸、钙、铁、锌、铜在内的多元微量元素制剂，其他术式在随访过程中如有证据显示维生素或微量元素缺乏也应予以长期补充。术后给予充足的蛋白质摄入，防止低蛋白血症。术后发现严重营养不良应入院予肠内或肠外营养，必要时手术矫正。患者在钙剂和维生素D充分补充的前提下，仍发生骨质疏松或骨密度进行性下降，应考虑双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等抗骨质疏松治疗。痛风急性期治疗原则以止痛为主，但在术后早期吻合口尚未愈
16、合完全，谨慎选择非甾体抗炎药防止消化道出血。注意维持尿酸在正常水平，减少痛风发作,术后节育和妊娠管理,多囊卵巢综合征患者在代谢手术后高雄激素、高胰岛素血症、排卵等方面均有改善。部分肥胖合并不孕的女性在代谢手术后可以实现自然怀孕，并可降低先兆子痫、巨大儿和妊娠期糖尿病的风险，但可增加小于胎龄儿、死胎或新生儿死亡的风险。孕妇孕期微量元素缺乏、贫血的风险增加，常规补充微量元素。术后半年到1年患者体重稳定，同时恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应减轻，可避免与早孕反应症状叠加导致营养不良。因此建议术后至少1年后再考虑妊娠,术后节育和妊娠管理,1随访频率： 每年1次2随访指标： 雄激素、胰岛素、月经周期、妇科B
17、超、妊娠情况3干预措施： 术后1年内应该避孕。孕期严格定期产检，加强血糖、血压、胎儿B超等指标监测，常规补充铁剂、钙剂,术后精神管理,肥胖患者70%伴有心理障碍。手术可以改善心理疾病，也有报道术后生活方式及体型的改变、术后不良反应均可加重焦虑等不良情绪，导致发生抑郁症甚至自杀，故为进一步维护良好心理状态以及改善不良情绪，术后需长期心理干预支持,术后精神管理,1随访频率： 每年1次，根据情况可酌情增加随访频率。2随访指标： 使用适合患者的经认证的标准化工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力。3干预措施： 术后应关注患者的情绪，对有情绪问题的患者需行心理评估和干预。医师还应对手术做全面
18、仔细的介绍，除交代手术的先进性和安全性外，还应告知患者手术的风险及并发症，避免患者有过高的手术效果期望值，让患者对不良反应有大致的预判及相应的心理准备。若出现情绪问题需请精神专科医师协助诊疗。,术后饮食管理,遵循渐进式阶段饮食原则 术后营养管理的原则 术后饮食禁忌,遵循渐进式阶段饮食原则,流质饮食、低脂肪半流质饮食、全脂肪半流质饮食、固体食物共4个阶段。如果进食后出现呕吐、腹胀或腹痛等不能耐受情况时，应立即退回到上一饮食阶段,遵循渐进式阶段饮食原则,1.术后2472 h：依据腹部症状，引流液情况，若无吻合口瘘，可开始饮水、进食无糖、无咖啡因、低热量、无渣流食。每次进食2030 ml，每0.51
19、.0小时进食1次，如无不适感可以适当增加饮食量至每次50 ml。禁食牛奶、豆浆等高蛋白导致腹腔胀气食物，避免进食高糖等高渗性食物，防止倾倒综合征。全天少量、多次进水，并准确记录每日出入量。2.术后72 h至3周：给予低糖、低脂、无咖啡因流食，每1530分钟摄入3050 ml水或无热量饮料，每23小时喝60120 ml高蛋白饮品或稠的流食，每日蛋白质摄入量为6080 g，可选用蛋白粉、脱脂奶粉等。,遵循渐进式阶段饮食原则,3.术后3周至3个月给予低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物。患者可以自制全脂肪半流质饮食，如使用搅拌机，将食物处理成泥状，也可用婴儿食品代替。每23小时进食一次，每次进食量约
20、60 ml，每天56次。如果进食过量，可能会出现哽噎、阻塞感，可以尝试打嗝或者小口喝一点温水来溶解食物。4.术后3个月以上，当肠胃已经适应半流质饮食，而没有任何不适感后就可以开始固体食物。固体食物分为软食（如鱼肉、鸡肉、虾肉、大部分煮熟的蔬菜等）和普食。应均衡饮食、少食多餐、循序渐进。充分咀嚼食物，应保证至少每口饭咀嚼5次才能咽下，减慢进食速度，每餐进食约半小时，以防止胃出口梗阻、呕吐；每天增加食物种类不能超过一种。逐步添加固体食物，直至恢复正常进食。,术后营养管理的原则,1.每日摄入足够水分，建议2 000 ml2.每日摄入足够蛋白量，建议为6080 g/d，尤其应摄入优质蛋白，如鱼虾、鸡鸭
21、、猪牛羊、蛋、奶（低脂或脱脂）等。术后早期患者进食少，以进食流质为主，可适当补充纯乳清蛋白粉3.补充足量的多种维生素与微量元素，推荐每日补充维生素D 3 000 U、钙1 2001 500 mg、铁元素150200 mg、叶酸400 g、维生素B121 000 mg，以及其他微量元素。在术后3个月内，全部以口服咀嚼或液体形式给予。行胆胰分流-十二指肠转位术的患者术后还应补充维生素A、D、E、K等脂溶性维生素,术后饮食禁忌,避免使用浓缩的甜食，包括饮料、点心；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时首先喝汤和喝水从而导致蛋白质、碳水化合物摄入过少，进而发生营养不良，可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤水；避免在1年内进食过冷冰水、过度辛辣、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。长期给予低脂低糖饮食，每日食物营养均衡，包含碳水化合物、脂肪肝、蛋白质,术后随访作为代谢手术重要的组成部分，有助于及时发现代谢手术的不良反应、及时调整治疗方案，建议临床随访至少两年。对于糖尿病完全缓解的患者，术后五年内仍应监测糖尿病并发症，必要时长期随访。,
