1、目录,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH与PAH,PHpulmonary hypertension,PAHpulmonary arterial hypertension,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR3 Wood单位,PH定义,PAH定义,mPAP 25 mmHg,肺动脉高压？肺循环高压？肺高压？肺高血压？,肺动脉高压？动脉性肺动脉高压？,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压；PVR：肺
2、血管阻力,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,Exercise-induced PH（运动诱发肺动脉高压）：定义及对预后影响不清楚，仍不建议采用这个术语。,血流动力学定义,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,舒张压梯度=肺动脉舒张压-平均肺动脉楔压,mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压,2015 ESC/ERS Guidelines
3、for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PH临床分类：第一大类（动脉型肺动脉高压-PAH）,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317
4、,PH临床分类：第二五大类,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,目录,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,西方国家PAH的流行病学特点,PAH 呈进行性发展，不可逆转,预后仍不佳，但较非靶向时代已明
5、显改善右心衰是引起临床症状和影响预后的主要原因4,预后不良,进展迅速,患病率在1525 /百万之间1 发病率是24例/百万/年13,诊断时75%患者NYHA心功能IIIIV级1,早期不易发现,少见疾病,Humbert M et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1023-30. Abenhaim L et al. N Engl J Med. 1996;335:609-16. NICE Health Technology Appraisal. Appendix A. January 2007. Gali N et al. Eur Heart J. 200
6、4;25:2243-78.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,中国-2005-2010（全国多中心研究）,法国-2003,美国REVEAL-2006,美国(1982-2006),董琳等，中华医学杂志，2012，92:1087-1090Humbert M。Am J Rcspir Crit Care Med，2006173：1023-1030Badcsch DB。Chest2010137：376-387Thenappan T。Eur Respir J，2007，30：1103-1110,各国不同类型PAH所占的比例-中国先心病相关肺动脉高压最常见,CNRX/ABT/0014
7、/16 有效期至2018年4月,中西方PAH流行病学和临床资料特点比较,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,国内的先心患者早期未得到及时的诊断和治疗,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,国内PAH的诊断现状,外院转诊的肺动脉高压患者70%未进行规范的病因筛查医生认识不足，或缺乏相应的检查项目或仪器30%的特发性肺动脉高压的诊断最后被纠正医生临床经验不足，超声和肺动脉CT误诊或漏诊、病因筛查不全面只有10%患者进行过必要的右心导管检查，其中90%右心导管检查不规范多数只测定压力，缺乏其他有用的信息
8、或数据，不做急性肺血管扩张试验，或所用试验药物不对在国内，早期诊断仍是挑战国内平均诊断时间为37个月1,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH是一种进展性疾病,心功能逐渐恶化,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,症状明显/进行性失代偿,进行性恶化/完全失代偿,症状发生前,右心室功能衰竭,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期诊治有效改善PAH预后,Vachiry JL, G
9、aine S. Eur Respir Rev. 2012;21(126):313-20.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期诊治，PAH患者生存率更优,*,*,* 与心功能III级相比，P90%)利尿 (水肿明显)强心（地高辛、多巴胺)钙离子拮抗剂 (CCB)-急性肺血管扩张试验阳性患者心理支持治疗,中国医学前沿杂志（电子版）2011 年 第 3 卷 第 2 期,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,重视肺动脉高压的靶向治疗,李震南等. 心血管病学进展. 2011;32(6):788-91. Jing ZC, Xu XQ, et al.Chest
10、. 2007 Aug;132(2):373-9.Benza RL et al. Chest. 2012 Jan 26.,2006年前，国内PAH患者的生存率远低于西方国家,主要原因：2006年前，国内对PAH尚无靶向治疗，最常用的药物为CCB。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,引入靶向治疗药物后，我国PAH患者的生存率明显提高,靶向治疗时代前后我国IPAH及FPAH患者生存率的比较,徐希奇等.中华心血管病杂志.2014;42(6);1-4,我国迄今为止国内报道样本量最大的IPAH及FPAH注册登记研究证实：进入靶向治疗时代，我国IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5
11、年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善为89.3%、78.1%、68.2%和53.7%。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,针对PAH发病机制3条通路的药物靶向药物,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. N Engl J Med 2004; 351(14): 14251436.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,内皮素受体抑制剂(ERA),5磷酸二酯酶抑制剂(PDE-5I),前列环素类似物(Prostacyclin derivatives),肺动脉高压的药物治疗发展史,基础治疗（吸氧、利尿剂、抗凝剂
12、、地高辛）钙离子拮抗剂,前列环素进入临床应用,曲前列尼尔在美国上市,西他生坦因严重肝损撤市,基础治疗效果有限,波生坦在美国上市,波生坦、万他维在我国上市,安立生坦在我国上市,PAH进入靶向药物治疗时代,曲前列尼尔在我国上市,西地那非在美国上市,国外上市：MacitentanRiociguat,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIlopr
13、ost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc, iv, inhalMacitentan,Bosentan（波生坦）Iloprost inhal（万他维）Ambrisentan（安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼尔）,5型-磷酸二酯酶抑制剂类药物（如西地那非、他达拉非等）在我国未获批准治疗PAH的适应症，但临床上在广泛应用。,获得批准的PAH靶向药物,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH治疗策略靶向药物初始治疗,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Gu
14、idelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,IP：环前列腺素受体,国内肺动脉高压靶向药物的用法,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,*5型-磷酸二酯酶抑制剂在中国尚未获得PAH的适应症，但在临床广泛使用,PAH靶向治疗值得注意的问题-2015 ESC对PAH治疗建议,肺动脉高压靶向药物目前只推荐应用于第一大类肺动脉高压患者，尚不推荐用于第二类（左心疾病相关）和第三大类（肺疾病相关
15、）肺动脉高压。 目前经RCT评估的靶向药物治疗策略主要包括第一大类肺动脉高压中的特发性、遗传性、药物相关、结缔组织病相关、先心病相关肺动脉高压,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PAH靶向治疗值得注意的问题-2015 ESC对PAH治疗建议,目前没有靶向治疗药物的“头对头”的研究结果，因此没有哪个靶向药物
16、是作为一线药物被推荐。 临床医生选择哪个靶向药物取决于：国家或医院现有哪个药物、药物适应证、药物不良反应、病人的偏好、医生的经验以及药品费用。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,REVEAL注册登记研究显示：约50%PAH患者接受了联合治疗1联合治疗可能会在未来PAH治疗策略中占重要地位！ 而国内仅有 2
17、3.7%的PAH患者接受了联合治疗3,联合治疗正成为当今PAH治疗策略的趋势,REVEAL：入选PAH患者的治疗方案2,1.Hirashiki A,et al. Res.2014 Jun;37(6):488-9.2.McGoon MD,et al. Eur Respir Rev.2012 Mar 1;21(123):8-18.3.Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,目录,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,CN
18、RX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH靶向治疗期间评估内容及随访时间,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,ECG：心电图；lab：实验室；ALAT: 丙氨酸转氨酶; ASAT: 天冬氨酸转氨酶：TSH：促甲状腺激素,a 应该根据患者需要调整间隔b 基础lab包括血细胞计数、INR （在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP/ NT-pro BNPc 扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者需要的其他变量d 来自动脉或动脉血化毛细
19、血管血；在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度e 应该考虑f 有些中心会在随访期内定期开展RHC,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,对重度PAH患者治疗反应的临床评估,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of p
20、ulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,评价肺动脉高压和临床治疗反应的建议,临床表现体力活动是否改善？胸闷、气短症状是否改善？水肿是否改善？食欲是否改善？心率是否减慢？脉压增大？,超声心动图是否有心包积液？右室/左室内径比值是否缩小？右心功能减退是否改善？下腔静脉吸气是塌陷程度（间接反映右房压力）改善？BNP/NT-proBNP是否明显降低？,临床上如何简易判断PAH治疗效果,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,小结,PAH症状缺乏特异性，且呈进行性发展 对PAH的早期诊断和治疗可明显改善患者预后 靶向治疗药物延缓疾病进展，改善患者生存率 对于PAH患者应做到早期诊断,全面评估, 规范治疗,严密随访,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,
