1、输血管理委员会 一、 组织机构 1、主任委员：业务院长；副主任委员：输血科主任 2、成员：质控科长、医务科长、院感科长、护理部主任、普外科主任、产科主任、妇科主任、骨科主任、消化内科主任、重症医学科主任、麻醉科主任、急诊科主任 二、 工作职责 1、 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准， 根据临床输血技术规范 、 医疗机构临床用血管理办法 制定本院的临床 用 血技术规范，并监督实施。 2、定期召开 临床用血工作会议，针对 临床用血的重点科室、关键环节和流程 ，讨论临床用 血工作中存在的问题，并提出改进措 施。 3、 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术 。 4、严格
2、掌握输血适应症，节约用血，合理用血，提高血液综合利用度，积极推广成份输血，保证我院的成份输血率达 90以上。 5、合理用血，开展临床 用 血知识培训，提高临床输血疗效，减少输血不良反应。 6、安全用血，做好输血前的知情告知及相关检查，控制血源性传染病的发生。 7、 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施 。 8、 做好输血不良反应的登记及调查。 9、 监督检查临床科室对输血工作制度的执行情况。 10、 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评 价工作，提高临床合理用血水平 。 三、 人员职责及分工 1、主任职责：负责输血管理委员会的全面工作，制定有关的规范并实施，组织召开输血管理
3、委员会，做好各种会议记录及资料的整理，对全院各科的输血工作进行监督检查。 2、副主任职责：负责医院输血管理委员会的日常工作，制定输血科有关输血工作的规范并实施，做好各种会议记录及资料的登记、整理，对临床科室的输血工作进行监督检查。 3、成员职责：参与制定并监督落实输血规范，发现问题及时提交输血管理委员会进行讨论。 医疗质量安全事件报告制度 为落实医疗质量安全事件报告暂行规 定 ,做好我院医疗质量安全事件信息报告管理工作，特制定该制度。 一、由医务科负责全院医疗质量安全事件网络在线直报工作，并根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。 二、医疗质量安全事件分级和报告时限 1、 一般医疗质量
4、安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。自事件发现之日起 15 日内，上报有关信息。 2、重大医疗质量安全事件：（一）造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。自事 件发现之时起 12 小时内，上报有关信息。 3、特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上死亡或重度残疾。自事件发现之时起 2 小时内，上报有关信息。 三、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告： 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的； 2、患
5、者以医疗损害为由直接向法院起诉的； 3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； 4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； 5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。 四、发生医疗质量安全事件 或者疑似医疗质量安全事件后，相关科室及人员应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时配合医务科或者相关职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照医疗事故处理条例的相关规定处理。 五、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件适时组织审评，查找在医疗质量安全
6、管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。该审评每年至少一次。 六、本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应 及预防接种异常反应事件。 医疗安全（不良）事件报告制度 为确保患者安全，完善医疗质量管理控制体系，持续改进医疗服务质量，特制定我院医疗安全（不良）事件报告制度。 一、医疗安全（不良）事件报告的定义、分类和报告程序 （一）医疗安全（不良）事件报告定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。 不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或
7、设备故障造成的伤害）。 按医疗事件发生后对病 人或家属的影响程度，分为四类： 1、警告事件：非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失； 2、不良事件：在疾病诊疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害； 3、未造成后果事件：虽然发生错误，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复； 4、隐患事件：由于及时发现错误，未造成损害。 一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。 （二） 医疗不良事件分类 根据医疗不良事件所属类别不同，划 分为 24 类，内容涵盖医疗、护理、医技、
8、行政后勤四大部门。 (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 (2)治疗、检查或手术后异物留置体内。 (3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 (5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。 (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 (8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 (9)管道事件：管道滑脱、自拔事件。 (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良
9、事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 (12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。 (13)检查、治疗或手术后神经受损。 (14)输血事件：医嘱、备血、传送及输血相关不良事件。 (15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。 (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 (17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 (18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等 事件。 (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。 (20)非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院。 (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 (2
10、2)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。 (23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。 (24)其它事件：非上列之异常事件。 （三）医疗不良事件报告程序 当发生不良事件后，当事人应填写医疗不良事件登记，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 24 48h 内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务 科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科每季组织医疗质量管理委员会会议分析，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每季科室考核和年终考评。 二、报
11、告原则 建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。 （一） 行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如医务科、护理部、服务、后勤保障等职能部门。 （二） 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（ 部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。 （三） 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。 （四）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。 （五） 公开性：医疗
12、安全信息在院内医疗相关部门在一定程度上公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进。 三、奖励 每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。 （一 ）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。 （二）对提供报告较多的科室给予奖励。 （三）对个人报告者保密的前提下给予奖励，在评优晋升时给予优先和扣分。 （四）每年对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。 医疗缺陷及安全隐患报告制度 一、 医疗缺陷及安全隐患，是指在诊疗活动过程中，已经发生或可能导致病人受到身体损害行为或情形；已经出现或可能发生医疗纠纷的情况。 二、我院各科室医务人
13、员均有责任与义务监控、发现并报告医疗缺陷或安全隐患。 三、医疗缺陷或安全隐患的报告执行可疑即报的原 则。 四、医护人员发现医疗缺陷或安全隐患，应主动报告给科室负责人，紧急情况下可采取越级上报的方式。 五、科室负责人接到报告后，应立即报告给医务科，紧急情况下可采取越级上报的方式。 六、医务科接到报告后，除做好报告内容的登记工作，应立即进行现场调查，并依据需要展开后续工作，包括组织相关人员救治病人、组织会诊、通知质控科进行病历质量检查、临床资料的收集与保管、安抚病人及家属情绪等，尽量避免或减轻医疗缺陷或安全隐患可能导致的不良后果。 七、医务科应及时将调查和处理情况向业务院长汇报。 八、如涉及医疗药
14、械的不良事件 ，同时按容奇医院医疗器械不良事件监测报告制度执行上报工作。 九、为鼓励医务人员主动上报医疗缺陷或安全隐患，医院对于事先主动上报医疗缺陷或安全隐患的科负责人（或当事人），执行全部或部分责任减免：如无造成不良后果及经济损失的，免除其责任；如因过失造成不良后果或及经济损失的，免除科负责人连带行政责任，减免当事人经济责任 30。 医疗质量安全事件审评制度 根据医疗质量安全事件报告暂行规定，为推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，特建立该审评制度。 一、医务人员及有关管理人员获知可能为医 疗质量安全事件时，应该及时向医务科通报，医务科得到报告后，应及时调查了解有关信息进行网络直报，并做好
15、登记。 二、凡疑为医疗质量安全事件时，相关科室应当积极采取措施，避免、减少可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。上述工作应该在一个工作日内完成，并形成书面报告上交医务科。 三、医务科应跟踪了解事件的转归情况，采取积极措施进行干预处理；发生医疗纠纷后，按照医院医疗纠纷处理办法规定的程序办理。 四、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件至少每年 一次审评，查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。 质量安全评价制度 一、 医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规 、 部门规章和诊
16、 疗护理规范、常规，恪守职业道德。 二、按医疗事故处理条例、病历书写 基本 规范、病案管理规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要 求 书写和妥善保管病历资料。 三、严格执行值班制度、查对制度 等十三项核心制度 。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、 广东 省卫生 厅 关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术 准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者 人格和权力 。 六 、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施防止损害扩大 ，并按规定逐级上报 ， 妥善做好后期相关工作。 七 、科室负责人 应定期或不定期地围绕医疗质量相关指标（
17、如抢救成功率、患者在绿色通道上停留时间、急诊高危患者收住院比例等）对科内 相关医务人员 进行质量考核，并将考核结果与 相关医务人员 绩效挂钩，奖优罚劣 。 医疗质量管理监督检查制度 一、医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中 。 二、医院建立健全的医疗质量管理体系，有院、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员。医疗质量管理委员会为医院质量管理最高组织机构，质控科、医务科、护理部、感控科、药剂科等部门为质量管理职能部门，负责医院医疗质量管理工作；科室设质控小组，具体负责本科的医疗质量管理工作。 三、院科质量管理组织要根据上级有关要求和本院医疗工作的实际，制
18、定切实可行的 质量管理（持续改进）方案（计划）和工作质量管理方案及考核标准，并组织实施， 建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 四、 质控科严格落实质量管理院长督 查制度、科主任工作绩效考核办法，组织各级质控组织强化质量管理，尤其注重基础质量、环节质量和终末质量的全程控制。 五、医院要加强全体医护人员质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 六、三级质量管理活动应有文字记录，每月（季）有质量分析与讲评及反馈，每季有质量管理工作总结。 七、质控科定期（每月）组织对临床科室进行医疗质量检查和月小结。按医疗质量评分标准检查科室核心制度的落实、各项规章制度及诊疗常规的执行、运行病历书写、
19、及科室管理工作。 八、对医疗质量检查中发现的问题，向科室发出检查反馈表，反馈给 科室负责人进行整改。 九、住院病历检查：科室对每份病历进行自评，质控科每月组织病案管理委员会成员对现住院病历及归档病历进行检查，对病历检查中存在的问题，发出病历检查不合格反馈表。 十、门诊病历检查：按门诊病历评分标准每月抽查门诊医师书写的门诊病历。 十一、门诊处方检查：按门诊处方评分标准每月抽查门诊医师书写的门诊处方。 十二、不定期抽查检验及 X 光、 B 超、病理等检查申请单的书写质量。 十三、不定期抽查 X 光、 B 超、病理等检查报告质量，统计主要检查阳性率、诊断符合率（统计室提供）。 十四、不定期抽查检 验
20、报告质量，检查试剂和仪器的灵敏度，对检验质量进行控制。 十五、每月对临床合理用血情况进行检查，统计各科成分输血率（ 95%），抽查用血申请单填写，输血前检查执行情况，落实用血审批制度。 十六、定期（每月、季）进行医疗质量检查总结，按“奖惩管理规定”扣罚，并将检查情况反馈到各临床科室。 十七、定期召开质量会议（ 1 次 /每月、季），由各职能部门向临床科室反馈质量检查情况，医疗纠纷的处理情况。 十八、根据质量检查结果奖优罚劣，落实责任追究制，并纳入科主任绩效考核、科室和个人年度考评。 医疗质量管理流 程 一 、 医疗 质量管理体系组织在院长、 分管 院长的领导下开展各级的医疗质量 管理 工作。
21、二 、全院 医疗 质量管理流程按我院 编写 的 医院工作质量管理方案及考评标准 的评估要素技术标准执行、以常用的医疗统计指标 及卫生行政部门规定的医疗监控指标（单病种质控） 为质量控制目标。 三 、科主任每 月 组织科室质控小组成员检查科室医疗 质量及管理 ， 做好 记录 并提出整改意见，每月质控科对科室质控检查记录本进行检查 。 四、每周值周院长组织相关部门质控人员检查临床科室、医技科室相关各方面的质量，做好记录并提出改进意见，并在每周例会上通报。 五 、 职能部门每 月组织相关部门人员进行环节质控检查、小结。并在每月的质量会议上向全院通报。 六、质控科 每月组织 病案管理委员会成员 ，按
22、医院工作质量管理方案及考评标准 的 规定对归档病历 进行检查 、小结。 七 、 医院 每 季度组织各职能部门对临床科室开展行政查房，对临床科室的管理进行全面的检查，现场反馈。检查情况在每季的质量会议上进行通报。 八 、质控 科 将 院长周督查、职能部门月检查小结，及行政查房总结等质量安全检查资料编辑质控简讯，下发临床科室 。综合各科评分结果报 经管办 ，实施奖惩挂钩。 请示报告制度 一、 报 告内容 1、 发生 (3 人或 3 人以上 )重大交通事故、集体食物中毒、大批工伤等突发公共事件时，或必须动员全院力量抢救病员时 。 2、 发生甲类传染病、 传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感， 或传
23、染病暴发 (3 人或 3 人以上 )时，应立即向防保科报告 。 3、 凡有 重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术必须向医务科报告。 4、 为抢救危重患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应立即请示医务科，值班时间请示总值，必要时请示主管院长，由主管院长或者授权的负责人签字 。 5、 发生重大医疗隐患、纠纷、医闹 或医疗差错、事故时，应及时向医务科报告 。 6、 临床科室发现患者自杀、或有自杀倾向的患者，应立即向医务科、护理部、保卫科报告 。 7、 发现住院患者走失时，应立即报告保卫科，走失 8 小时以上报告医务科、护理部；病人失踪 24 小时以上，与家属核
24、实后，报警。 8、 临床科室接诊或收治特殊患者时，如境外患者、公安司法部门送来的嫌疑犯等 。 9、 住院病人需要转院时，临床科室应向医务科报告，主管院长批准，办转院手续 。 10、 短时间内发现 3 人 疑似 同种同源 医院感染病例，多重耐药菌感染病例应立即向感控科报告 。 11、 医务人员在工作中发 生职业暴露时，应立即向感控科报告 。 12、 增补或修改医院规章制度、技术操作规范时 。 13、 医院工作人员因公出差、外出参加会诊、接受院外任务时 。 14、 本院医务人员外出进修，或接受外院来我院进修、实习人员时 。 二、 报告程序 1、 临床科室发生以上情况 ,按三级医师负责制的要求 ,低年资医师向上级医师或科主任报告 ,科主任向相关的职能部门或主管院长报告；需要立即报告的情况，可直接向相关职能部门或主管院长报告 。 2、 职能部门接到临床科室的报告时，要及时做好记录，视情况需要作出妥善的处理；必要时向主管院长报告，需要向上级主 管部门报告的按规定上报。
