1、2015年中国慢性乙型肝炎防治指南要点更新,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,新流行病学数字，看到成就，更看到挑战,20亿人曾感染HBV， 2.4亿为慢性HBV感染者，每年约有65 万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌 2014 年全国129 岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14 岁、514 岁和1529 岁人群HBsAg 流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,乙型病毒性肝炎流行状况,乙型病毒性肝炎,我国感染率和发病率最
2、高的传染病之一。约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为100倍。,HBsAg阳性率 7.18%。(广东12.6%)HBeAg阳性率 31.94%病毒携带者 9600万乙型肝炎病人 2800万年发病率 230/10万HBV相关疾病年死亡人数 27.3万,新指南强调HBV DNA 水平是影响HBV母婴传播的关键因素,HBV DNA 水平是影响HBV 母婴传播的最关键因素。HBV DNA 水平较高(106 IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,乙型肝炎治疗的发展史,19
3、98年以前保肝降酶1998年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程碑抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键两大类抗病毒药物:干扰素和核苷类需要长期治疗治疗过程需要考虑耐药问题,新指南卷首语：全面考虑个体化治疗,本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。,因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,SE61510292，有效期2016-10-26，
4、过期资料，视同作废,新增术语,乙型肝炎康复,既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg 阴性，HBsAb 阳性或阴性，抗-HBc 阳性，HBV DNA 低于最低检测限，ALT 在正常范围,慢性乙型肝炎急性发作,临床治愈,ALT升至正常上限10倍以上,持续病毒学应答且HBsAg 阴转或伴有抗-HBs 阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,新治疗目标：临床治愈,治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其它并发
5、症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善,HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换,HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA 检测不到),基本,理想,治疗终点,满意,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,SE6
6、1510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,如何临床治愈 重新认识患者,哪些人群更容易实现临床治愈？,哪些人群更容易实现停药？,哪些人群更容易实现停药后不复发？,哪些人群更易实现s抗原转阴？,EFFORT研究1：基线ALT2ULN，HBV DNA9log copies/ml且24周HBV DNA300copies/ml, 改用TDF或加用ADV治疗118,142(A1)”,推荐意见5,推荐意见6,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,新指南充分肯定了优化治疗的价值和意义,研究1表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发
7、生率。据此提出了NAs治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗,NAs治疗中预测疗效和优化治疗,部分合适的患者应最大限度追求HBeAg血清学转换,1. J Sun, et al. Hepatology. 2014;59:1283-92.,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,临床研究如何指导临床实践,整体人群,LDT治疗24周应答佳的患者,LDT治疗24周应答不佳的患者,LDT单药治疗,鼓励患者继续单药治疗,争取尽早获得HBeAg血清学转换,及时调整治疗方案，推荐联合治疗，实现持久病毒抑制和极低耐
8、药率,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,推荐意见6：核苷(酸)类药物：建议总疗程至少4 年，在达到HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固治疗至少3 年(每隔6 个月复查一次)仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发(B1),Chi H,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2015 May;41(9):867-76.,巩固治疗时间,持续病毒学复发危险比,HBeAg血清学转换后，巩固治疗时间延长至3年,纳入94例接受NA治疗至少一年并可以停药的患者，开始治疗时患者可能为HBeAg阳性或阴性，停药
9、时所有患者均为HBeAg阴性且HBV DNA不可测(200 IU/mL).。巩固治疗定义第一次HBV DNA不可测治疗(HBeAg阳性患者HBeAg转阴)至停用NA,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,基线,HBV DNA 2ULN,24周,HBV DNA 6 log10 拷贝/mL，ALT正常的妊娠女性700例。孕28周开始接受NA治疗直至产后4周或不治疗(对照组363例)，分娩了316/370例婴儿。所有婴儿均接受联合免疫（25例失访），随防至52周*实际处理分析的结果。实际处理分析(on-treatment analysis)，包括方案偏倚的研究对象，但
10、排除治疗前退出、失访或提前终止研究的研究对象,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,新增肾损害患者的处理推荐意见：与时俱进,已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者尽可能避免应用阿德福韦酯替诺福韦酯,存在肾损害风险的CHB 患者推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗(B1),2015,2015,LdT可作为慢性HBV感染合并 肾功能不全或肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物。同时应根据 肌酐清除率调整剂量 A1,接受TDF或ETV长期治疗的患者，应每年监测肾功能 基于低等级证据的选择性 推荐,2015 中国,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作
11、废,只有替比夫定在联合治疗方案中提供长期治疗的肾脏安全性,无论是ETV+ADV还是LAM+ADV方案，均无法逆转ADV导致的eGFR下降情况；LdT+ADV方案，可逆转ADV导致的eGFR下降情况，最终eGFR与对照组相似,Qi X,et al.Medicine (Baltimore). 2015;94(15):e646.,对照组ADVETV+ADVLAM+ADVLdT+ADV,2009-2013年，一项回顾性对照研究195例CHB患者接受LAM+ADV、LdT+ADV、ETV+ADV治疗，旨在评估NA长期联合治疗对中国CHB患者eGFR的影响。ADV单药治疗患者未获得病毒学应答，调整为联合治
12、疗后eGFR的变化(MDRD公示),*,*,*,*ADV单药治疗后，与对照组相比，三组eGFR均显著下降(P0.001)*联合ETV治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组)*联合LAM治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组),SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,预防推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在
13、1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）；推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20g重组CHO乙型肝炎疫苗（A1）；推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。,SE61510292
14、，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,HBeAg（+）CHB治疗推荐意见7：普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为1年，但治疗早期应答可帮助预测疗效。对于基因型A型和D型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值97%-100%）。对于基因型B型和C型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗，HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止治疗（阴性预测值92%-98%）。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止治疗。（B1）。,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同
15、作废,HBeAg（-）CHB治疗推荐意见8：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生（A1）。推荐意见9：核苷（酸）类似物：建议治疗达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）。推荐意见10：干扰素类：推荐疗程1年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2Log，建议停止治疗(阴性预
16、测值97%-100%)（B1）。,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,肝硬化治疗推荐意见11：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。IFN有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（A1）。,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,特殊人群治疗推荐意见12：经过规范的IFN治疗无应答的患者，可以选用核苷（酸）类药物再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。（A1）推荐意
17、见13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度给予相应的处理，包括预防性抗病毒治疗和临床监测。（A1）推荐意见14：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞500/l时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始ART，优先选用TDF加LAM，或TDF加FTC（A1）。,SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废,特殊人群治疗推荐意见15：对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF（A1）。推荐意见16：对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用病毒治疗，并优先选择ETV或TDF（A1）。,常用保肝药物及其作用机制,新指南 新希望,谢谢！,
