1、中医病历书写基本规范,主讲人 马莉,中医病历书写基本规范由 国家中医药管理局制定,本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。,第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病理切片是不能复制和复印。 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。,第一章：基本要求,第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病
2、历-是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。 病例-是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。 病案-是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病案-是特殊的科技档案。 病案-是法律依据、法律文书。 病案价值-医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、史料。 “12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 蓝黑墨水保存时间长久，
3、可达百年。 蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。 注意及时更新墨盒、色带等。,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病案是医疗档案、科技档案、法律档案。 病案必须用中文，按中文文法书写。 外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。 作为医疗档案、法律文书，必须符合上述12个字的准则。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，
4、保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 法律文书是严肃的，否则无法律效力。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。 手写和计算机打印病历必须手工签字。,住院号和出生时间更改乱涂改,第八条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。 主要涉及执业资质问题，也是法律问题。 只能写病程，主管医师签字。,病案首页
5、签字不完整,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 涉及法律、实效、习惯。 8时、13时10分、19时5分、24时3分。 可以用“：”形式表示，如18:30.,第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 中成药（口服及输液）汤剂加减、改方时的辩证、治则。,第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况
6、下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 最后一条适用于孤寡病人、要慎重。 有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。 法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 患者近亲属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母 、孙子女、外孙子女。 患者领导、同事、朋友属于关系人。 患者监护人、律师均可为法定代理人。,自费项目知青同意书中无具体自费项目,第十二条 门（急）诊
7、病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等。 门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。（按住院病历要求书写） 例:日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。 门急诊病历应包括告知与知情同意书。,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条 门（急）诊病历内容应当包括患者姓名性别出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。 涉及到信息、医疗、随访、规范。,第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历书写内容应当包括就诊时间科别主诉现病史
8、既往史中医四诊情况阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和医师签名等。 复诊病历内容应当包括就诊时间科别中医四诊情况必要的体格检查、辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 医疗规范、法律管理 。 项目不能少,第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求
9、执行。 急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。 急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。 内容相对简单，急诊留观察记录首页相对详细，可以表格化或电子化。 因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为上，需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。没有时间像住院病人那样写病历。,第十七条 住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。,第三章 住院病历书写内容及要求,出生日期和身份证号不符,第十八条 入院记录是指患者入院后
10、，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。, 住院病历（大病历）是由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师书写的“大病历”。 住院病历内容详尽、包括系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。（教学用，不能归档） 入院记录比住院病历精炼，应由取得执业医师资质的医师书写。 24小时内“入出院记录”出现率不能太多。
11、 24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。,第十九条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括：姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间发病节气病史陈述者确认签字。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 应该非常精炼、有鲜明病种特点。 一般应在20个字之内。 如何书写体检阳性病人的主诉没有说明。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发
12、病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病
13、史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、听（闻）、问（提问）的作用。 尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。 写好病历是培养科学精神的第一步，是修炼成为医学大家第一步。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况疾病状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记
14、录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。,（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证诉、病史
15、的过程，应认真检查病人； 体检是了解病证和体征两者之间关系的过程； 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有力的根据和理由。,（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 专科检查要专、要全、要准。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。 连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。,（十）初步诊断是指经治医师
16、根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。西医诊断应该以国际疾病分类（ICD-10）诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。中医诊断以1997 年国家标准中医临床诊疗术语为准（十一）书写入院记录的医师签名。,第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 再次或多次住院病历
17、，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。,第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等。 着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由； 多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。,第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过） 死亡原因死亡诊断医师签名等。 入院8小时以上病人应写首次病程记录； 凡死亡病人必须有抢救
18、记录； 凡死亡病人必须有死亡讨论记录；,第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、 重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。 中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。,病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、 诊疗计划等。,1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体
19、格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。,3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示上级医师或请上级指导”等字样。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书
20、写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 对于新生儿和儿科病人、手术后前三天病人可以理解为“病情变化随时记录”，每天应有连续病程记录。 对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患者”。至少3天记录一次病程记录。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施
21、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充的病史、体征、检查结果。 主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。 主治医师要有教学意识，查房讨论应反映国内先进水平。,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师
22、查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 “病历书写基本规范”没有规定主任医师查房时间，我院要求科主任应查房看病人。急危重、疑难、特殊病人、少见病种，上级医师应随时查房。 主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际先进水平。,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见等。 疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。也是减少误诊、漏诊的重要步骤。 疑难病例讨论是提高本专
23、业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识、诊断和治疗水平的重要环节。 疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的学习机会。,（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等。 概念 时间要求 项目不能少,（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的
24、记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入24小时内完成，转科记录内容包括入院日期转出或转入院日期转出、转入科室患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。 入院24小时内未书写入院记录的，仍由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。（首诊负责） 项目不能少，按要求写。,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等。
25、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。应该在2天之内。 写阶段小结项目不能少，按要求写。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。应当在操作完成后即刻
26、书写。内容包括操作名称操作时间操作步骤结果及患者一般情况记录过程是否顺利有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。,（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、
27、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 所有的手术要做术前小结，小手术不做术前讨论。 中等以上的手术既做术前小结，还要做手术前讨论。,（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意
28、见讨论日期记录者的签名等。 中等以上手术必做手术前讨论； 新开展的手术必做术前讨论； 致残性手术必做手术前讨论； 手术前诊断、手术方案、手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉选择应该明确，手术中、后可能出现的并发症须有所准备和预防； 科主任和手术者应在手术前讨论单上签字；,（十三）麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号患者一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期。 核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病
29、案号、诊断； 了解病情，对不利手术和麻醉的并发症、伴随症应事前解决，例如： 低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、心脑血管疾病问题； 对特殊病人、残疾病人、部位特殊、假牙、假肢、义眼、体内放置物、麻醉药过敏等问题必须事前了解和处理； 最后根据病人总体情况和手术部位选择麻醉方法。,（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况术前特殊情况麻醉前用药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称方式及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起止时间麻醉医师签名等。,（十五）手术记录是指手术者书写的反映
30、手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等。,（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十七）手术清点
31、记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名病案号手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等。,（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特殊注意观察的事项等。,（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号患者一般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管
32、等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院24小时内完成。内容主要包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱中医调护医师签名等。 外科出院病人还要重点记录麻醉方法、手术方法、吻合方式、效果判定、功能恢复、效果转归等情况； 出院带药、特殊医嘱、出院后注意事项； 随诊时间、随访时间确定； 出院诊断是最后诊断、确定诊断，出院诊断必须与病案首页出院诊断一致，出院诊断必须与病理报告、医学影像、检验结果等相一致；,病案首页和出院记录住院天数不一致,（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期
33、间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容主要包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见记录者签名等。,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名科别住
34、院病历号（或病案号）床位号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。,第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署意见并签名经治医师和术者签名等。 一般手术由术者进行谈话并签字。 危重病、疑难病、大手术或特殊病人应有主治医师、主任级医师与病人或/和家属以座谈形式谈话签字。 签字人应该是患者、近亲属、授权人。,第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关
35、情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名性别年龄科别病案号术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测麻醉风险可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期 。,第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期。,第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，
36、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查治疗项目名称目的可能出现的并发症及风险患者签名医师签名等。 有创检查和治疗性操作必须签署知情同意书。如脑穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、动静脉穿刺长时置管等；各种插管造影检查，各种支架的放置，各种介入检查和治疗，放射治疗、化疗；实验性药物治疗，大额药物、自费药物、易敏药物的使用；植入体内医用耗材，器材、假体、假肢、金属品等物品。 特殊检查和治疗也需要签署知情同意书，如：核磁检查（用药）加强CT、ECT、直线加速器、伽玛-刀、同位素扫描等。,第二十八条 病危（重）通知
37、书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医学文书。内容包括患者姓名性别年龄科别目前诊断及病情危重情况患方签名医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 在病历中必须粘贴。 病历记录中应有文字记载。,第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名科别住院病历号（或病案号） 页码起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行时间执行护士签名。 临时医嘱单内容包括医嘱时间临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容
38、应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 通篇病历只使用蓝黑墨水、或黑炭素水书写病历，只有“取消”医嘱时使用红色水标识。 根据银川市医保中心稽查整改要求：长期医嘱、临时医嘱必须在病历中体现。,第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名性别年龄住院病历号（或病案号）检查项目检查结果报告日期报告人员签名或者印章等。 辅助检查报告单
39、必须及时粘贴到病历中。 对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失。 医嘱与检查报告结果相符合。 计算机打印医嘱单须有责任护士和经治医师手工签字。,第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号（或病案号）日期手术后天数体温脉博呼吸血压大便次数出入液量体重住院周数等。,第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 写满一页，打一页，以利及时签字，及检查运行病历。,第四章 打印病历内容及要求,第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号
40、及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 16开纸 5号、宋体字第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第三十五条 中医住院病案首页按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。,第五章 其他,第三十七条 中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。第三十八条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。（5月1日执行） 第三十九条 本规范自2010年7月1日起施行。,谢 谢 ！,祝大家工作顺利！,
