1、病例一,2006年6月，中年男性患者，以“混合痔并大出血；中度贫血”入院治疗，腰麻下行混合痔环切术，术中输血，术后5天，夜间如厕时摔倒，伤后四肢瘫痪，诊断为“颈椎骨折；颈髓损伤并高位截瘫”，转至省级医院行内固定手术，在省级医院住院期间出现左下肢肿胀，诊断为“下肢深静脉血栓形成” ，建议患者置入下腔静脉滤网再行颈椎手术，患者因经济困难要求出院，转回我院治疗，患者认为他的不幸遭遇与我院厕所灯坏有直接关系，不赔钱就不出院。,病例二,2013年8月某顶级医院脊柱外科，68岁老年女性，因多节段腰椎间盘突出症住院手术治疗，手术顺利，术后3天查房时发现患者言语不清、口角歪斜，立即行颅脑CT检查考虑脑梗塞，积
2、极治疗一周后症状好转出院。一个月内发生两例术后脑梗塞，都是腰椎手术后，且都是老年患者。,病例三,2015年5月，患者67岁女性，肥胖，重度脂肪肝，因“右股骨下段粉碎性骨折”在我科手术治疗。术后4天突然出现左小腿后侧肌痛伴肿胀，查D-二聚体10000ng/ml，双下肢静脉彩超示：左下肢深静脉血栓形成。术后5天开始间歇性发热，降钙素原75%下肢DVT(髂外下肢）-主要2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）-上肢 UEDVT占所有DVT约414%3.右心栓子-少见,PTE栓子来源-主要是DVT-但很多找不到！临床多是出现了肺栓塞才开始求因并诊断DVT,VTE的产生和形成与以下因素有关,创伤或手术静脉穿
3、刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态,血管壁损伤,循环淤滞,1946年维柯氏三要素（Virchows triad）,危险因素来自骨科抗凝指南,静脉血栓形成的三要素：静脉损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：
4、1骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14 d的DVT发生率为40-60，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3-10.0。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。,2脊柱骨折和脊髓损伤： 脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38，PE发生率为5。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。3骨盆、髋部和长骨骨折： 髋部骨折是最早被关注的
5、VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45，其中约13为症状性VTE。4多发性创伤： Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47，其中近端DVT为12。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40。,5恶性肿瘤： 恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是
6、因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高。6心力衰竭或呼吸衰竭： 心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究25-26显示级或级心力衰竭的患者中15一16容易发生VTE。7既往VTE病史： 既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究陋71中有19的患者至少有过一次VTE病史。8高龄： 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁
7、其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。,9制动： Gibbst301在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60，相应对照组为7。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。10其他因素： 还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。 需要注意的是，上
8、述危险因素的危险程度并不相同。Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级，其中强危险因素(OR10)包括：骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤，中等危险因素(OR：29)包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤，弱危险因素(OR14分为高风险，DVT发生率为40.7。,RAPT评分,预防DVT形成的措施,基本预防措施物理预防措施药物预防措施,（一）、基本预防措施,1.手术操作规范， 减少静脉内膜损伤。2.规范使用止血带。3.术后抬高患肢，促进静脉回流。4.
9、注重预防静脉血栓知识宣教， 指导早期康复锻炼。5.围手术期适度补液， 避免血液浓缩、脱水。,（二）、物理预防措施,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速， 减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢D
10、VT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,足底静脉泵（ VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS）等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。 下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,
