1、快速行动 + 团队协作=救命关键,2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新浅读 开封市中医院重症医学科连永红,Company Logo,目录,Company Logo,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,Company Logo
2、,背景,2015 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识亮点,Company Logo,指南,Company Logo,简介,Company Logo,伦理学问题,心脏骤停时体外心肺复苏(ECPR)的使用,心脏骤停中的预后因素,心脏骤停后移植器官的功能恢复,对早产儿预后评分的证据审查 儿童及成人心脏骤停后的预后,可能影响伦理学决策的重大更新和建议,Company Logo,急救系统和持续质量改进,要点,救治体系通用分类,将 AHA 成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系,检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST 段抬高性心肌
3、梗死 (STEMI) 和中风问题上,1,2,3,Company Logo,急救系统和持续质量改进,救治体系组成,Company Logo,急救系统和持续质量改进,生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用；,Company Logo,急救系统和持续质量改进,生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,Company Logo,2015（ 更新）：,建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤 (PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。,2010
4、（ 旧）：,建议在有目击者的心脏骤停发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案（如机场、赌场、运动设施等）。,2015（ 更新）：,为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。,2010（ 旧）：,为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其询问成人患者的反应情况，患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）和可正常呼吸而不需要心肺复苏的患者。,成人基础生命支持和
5、心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏,社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案调度员识别濒死喘息,Company Logo,成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏,2015,20152010,20152010,对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟 100 至 120 次的速率进行胸外按压较为合理。非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮,5-6cm 至少5cm,胸外按压速率,胸部按压深度,“瘾君子”,Company Logo,成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员 BLS,CPR,启动,检查,
6、呼救,无反应,Company Logo,成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员 BLS,Company Logo,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,Company Logo,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,Company Logo,胸外按压速率：100 至 120 次/ 分钟,Company Logo,胸部按压深度,Company Logo,胸廓回弹,Company Logo,尽可能减少胸外按压的中断次数,Company Logo,胸外按压反馈,Company Logo,延迟通气,2015（ 更新）： 对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权
7、的多层急救系统可以借助 3 个200 次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气 (PPV)。专业人士提供综合干预，包括 3 个周期的被动给氧、辅助气道装置的置入、200 次持续胸外按压配合间歇电击。研究表明，有人目击或有可电击心律的心脏骤停患者的神经功能良好的存活率有所增加。,Company Logo,在心肺复苏中使用高级气道进行通气,Company Logo,以团队形式实施心肺复苏：基本原则,2015,2015,2015,团队,团队,*,50%,2015,2015,2015,90%,15%,96%,35%,70%,更新的医护人员 BLS 流程图旨在说明哪些时候，哪
8、些地点可以按顺序灵活处理。,2015（ 更新）： 对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境,Company Logo,流程图,Company Logo,心肺复苏的替代技术和辅助装置,Company Logo,心肺复苏的替代技术和辅助装置,Company Logo,体外技术和有创灌注装置,Company Logo,成人高级心血管生命支持,关键问题重大变更,联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素2015更
9、新。经过 20 分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。,Company Logo,高级生命支持,对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。,ECPR 快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。,类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。,Company Logo,利多卡因,2015,理由,目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使
10、用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。,尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/ 无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,Company Logo,- 受体阻滞剂,2015,理由,目前的证据不足以支持心脏骤停后 - 受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射 - 受体阻滞剂。,在一项针对因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察
11、性研究中，发现施用 - 受体阻滞剂与生存率增加相关。但是心脏骤停后 - 受体阻滞剂的常规使用可能会有危害。,Company Logo,心脏骤停后救治,冠状动脉血管造影,对于疑似心源性心脏骤停，且心电图 ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST 段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。,理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的
12、功能预后都存在正相关。,Company Logo,目标温度管理,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。,2010,Add you text,理由,降温到 32 C 及34 C 和没有具体温度TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。最近的一项高质量研究对比了 36 C 和 33 C 两种温度管理，发现两者的结果相近。,对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应将体温冷却到 32 C 到 34 C，维持 12 到
13、 24 小时。,Company Logo,24 小时后继续温度管理,2015（ 更新）： 在 TTM 后积极预防昏迷患者发热是合理的。,TTM 结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM 后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。,Company Logo,院外降温,2015（ 更新）： 不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。,2010 年以前，没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为，较早开始降温可能更有优势，而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势，而且确
14、认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。,Company Logo,复苏后的血流动力学目标,2015（ 更新）： 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）。,对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90 毫米汞柱，或平均动脉压低于 65 毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100 毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同
15、。,Company Logo,心脏骤停后预后评估,2010（ 旧）： 虽然确定了某些具体的测试的有效时间，但没有对预后评估时间做出具体的整体建议。,2015（ 更新）： 对于接受了 TTM 治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温 72 小时后再预测结果。,2015（ 更新）： 对于没有接受 TTM 的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。,Company Logo,临床判断与此相关不良神经系统预后,心脏骤停后 72 小时或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初 72 小时内出
16、现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动） 心脏骤停后2 至 6 天脑部 MRI 出现广泛的弥散加权受限,心脏骤停或恢复体温 24 至 72 小时后，无 N20 体感觉诱发电位皮质波心脏骤停 2 小时后，脑部 CT 显示灰质- 白质比显著减少 心脏骤停后 72 小时 EEG 对外部刺激持续无反应, 恢复体温后 EEG 持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。, 休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读。,临床判断,临床判断,临床判断,临床判断,不良神经系统预后判断,Com
17、pany Logo,器官捐献,Company Logo,特殊复苏环境,Company Logo,静脉脂肪乳剂,Company Logo,孕期心脏骤停：心肺复苏的提供,总结,速率一般为100 120 次/min，按压幅度一般为5 6 cm,生存链一分为二,一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系,先电击或先按压?,可以立即取得 AED 时，尽快使用除颤器; 若不能立刻取得AED，进行心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,别再使劲按了!,总结,2015 美国心脏学会( AHA) 心肺复苏指南更新要点,总结,总结,快速反应 团队协作,早期预警系统、快速反应小组、紧急医疗团队系统,开封市中医院重症医学科,Thank You !,
