1、第四章 消化系统疾病病人的护理第八节 上消化道出血病人的护理,1,1.学会应用护理程序对炎症性肠病病人实施整体护理；2.学会纤维胃镜检查、双气囊三腔管压迫止血的护理配合,知识目标,素质目标,技能目标,1.掌握上消化道出血的护理评估、护理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、辅助检查、治疗要点,1.具有关心、爱护、尊重病人的职业素养及团队协助精神；2.具有促进协调良好医患关系能力。,学习目标,重点,1.上消化道出血的病因2.上消化道出血的临床表现3.上消化道出血的护理评估、护理措施,难点,会对上消化道出血病人实施整体护理会纤维胃镜检查、双气囊三腔管压迫止血,目录,概述,01,02,03
2、,护理评估,护理诊断,03,输入文字,04,护理措施,概 述,概念及临床特点常见病因,上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。,屈氏韧带,7,上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌,病因,10,病因,11,病因,12,13,病因,14,病因,15,病因,16,上消化道出血病因,50%溃疡病,25%食管胃底静脉曲张,11%其他,
3、10%急性胃黏膜病变,4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上),护理评估,健康史身体状况心理-社会状况辅助检查,健康史,重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗情况,身体状况（临床表现）,呕血与黑粪： 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。呕血一般为棕褐色或咖啡色,失血性周围循环衰竭： 早期有组织缺血的表现。呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、
4、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。,身体状况（临床表现）,发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35天。,身体状况（临床表现）,贫血 出血24小时内网织红细胞增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐恢复正常。,23,身体状况（临床表现）,氮质血症：肠源性氮质血症，导致肝硬化病人出现肝性脑病。常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。,身体状况（临床表现）,心理-社会状况,恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。,辅助检查,实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观
5、察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,胃镜检查： 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。,X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。,治疗要点,治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症,补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。,止血,非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。,护
6、理诊断及合作性问题,体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。,护理目标,病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。,护理措施,一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,一般护理,休息与体位： 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。,饮食护理：,少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给
7、予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。,病情观察,病情监测： 有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护,出血量的估计,继续或再次出血的征象：,反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。,血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。,治疗配合,用药护理：
8、 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术),心理护理,观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,健康指导,疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。,生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。,护理评价,病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。,1针对原发病进行疾病知识指导 2饮食指导3休息指导4遵医嘱用药3指导病人识别出血，及时就诊,（五）健康教育,课后小结,上消化道出血常见的病因如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、胃癌、急性胃黏膜病变等；上消化道出血的最典型的临床表现，如呕血、黑便；上消化道出血的常见辅助检查如电子胃镜、钡餐、腹部超声、生化、粪便隐血等；上消化道出血的主要护理诊断、护理措施，如积极止血、补液、防止并发症等对症处理；护士会对病人进行疾病的健康指导，以减少其发生率。,
