1、肥胖相关性肾小球病的发病机制和临床诊治,吴广礼白求恩国际和平医院肾脏病科北京军区肾脏病研究诊疗中心,肥胖症的流行病学肥胖症的危害肥胖相关性肾小球病的发病机制肥胖相关性肾小球病的诊治小结,主要内容,2017年世界肾脏日的主题：肾脏病与肥胖,肥胖和肾脏病的关系？肥胖可以导致肾脏病吗？,肥胖的含义,肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴有体重增加。世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。,1948年WHO提出肥胖症是一种可影响人类身体健康的慢性疾病。,肥胖的评估,肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分布，其中后者对预测心血管疾
2、病危险性更为准确。常用测量方法：体重指数（body mass index，BMI）理想体重（ideal body weight，IBW）腰围或腰/臀比（waist/hip ratio，WHR）CT或MRI其他,体重指数,1940年，都柏林正式提出用身高/体重比率，来作为确定肥胖程度的客观公式。1998年，世界卫生组织将体重（千克）除以身高（米）的平方定义为身体质量指数（Body Mass Index，BMI）。 BMI是人群中诊断超重和肥胖最有用的衡量标准。但是BMI是一种较为粗略的指标，在不同个体某一BMI水平并总是意味着相同的肥胖水平，尤其是对肌肉发达的个体。,WHO 将BMI25Kg/m
3、2定义为超重，BMI30Kg/m2定义为肥胖。2002年WHO肥胖专家顾问组建议亚太地区相关疾病危险因素的界值： 25Kg/m2为肥胖， 23.0-24.9Kg/m2为肥胖前期。,中国人肥胖诊断BMI和腰围界值,中国成人超重和肥胖症预防控制指南2003版,* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常及危险因素聚集，体重过低可预示有其他健康问题,理想体重,理想体重（ideal body weight，IBW）：可测量身体肥胖程度，但主要用于计算饮食中热量和各种营养素供应量。IBW（kg）=身高（cm）105或IBW（kg）=身高（cm）1000.9（男性）或0.85（女性）。,腰围或腰/臀比（WHR）
4、,反映脂肪分布。受试者站立位，双足分开2530cm，使体重均匀分配。腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。目前认为测定腰围更为简单可靠，是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。,CT或MRI：计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。其他：身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（DEXA）吸收法测定体脂总量等。,目前全球超过25%的人处于超重，36%的人处于肥胖据测算，至2030年，美国有50%的人存在肥胖及肥胖相关性疾病最新中国的数据显示，自1993年至2009年，成年人肥胖和超重的比例从13%增加至26%，而
5、腹型肥胖从18%增加至37%，呈线性增长,WHO工作报告：肥胖在全球流行,2005年超重人数16亿，肥胖人数4亿；2015年超重人数23亿，肥胖人数7亿,超重和肥胖症的患病率，无论在发达国家或发展中国家的成年人或儿童中，都在以惊人的速度增长。,肥胖已成为公共卫生的新挑战,美国一项研究报告称，中国目前超重和肥胖人口达3.25亿人，增幅超过美国、英国，这个数字在未来20年还可能增加一倍。与此同时，肥胖已经成为一个巨大的社会健康问题，全球每年至少有280万人死于超重或肥胖。,肥胖症的流行病学肥胖症的危害肥胖相关性肾小球病的发病机制肥胖相关性肾小球病的诊治小结,主要内容,国际生命科学学会中国办事处中国
6、肥胖问题工作组根据我国人群大规模的测量数据，汇总分析了BMI与相关疾病患病率的关系，结果：BMI24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3-4倍患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍具有2项以及2项以上危险因素的危险是体重正常者的3-4倍男性腰围85cm，女性腰围80cm患高血压的危险约为腰围低于此界限值的3.5倍患糖尿病的危险约为2.5倍其中有2项及2项以上危险因素聚集者的危险为正常体重者的4倍以上,肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多和（或）运动不足病史。常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状。中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、忧郁等。,肥胖导致一系列
7、并发症或者相关疾病，影响预期寿命或导致生活质量下降。在较为严重的肥胖患者，心血管疾病、糖尿病和某些肿瘤的发生率及死亡率明显上升。,肥胖相关的健康问题,代谢并发症糖尿病 胰岛素抵抗脂质代谢紊乱代谢综合征痛风 高尿酸血症心血管疾病高血压冠心病充血性心力衰竭卒中静脉血栓形成,呼吸系统疾病哮喘低氧血症呼吸睡眠暂停综合征肥胖通气不足综合征（OHS）消化系统疾病胆囊疾病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎胃食管反流病疝,肿瘤食管癌 肠癌 结肠癌 直肠癌 肝癌 胆囊癌 胰腺癌 肾癌 白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤女性：子宫内膜癌 宫颈癌 卵巢癌 绝经后乳腺癌男性：前列腺癌骨关节炎（膝关节等负重
8、关节）尿失禁生殖系统疾病月经失调 不育症 女性多毛症 多囊卵巢综合征流产妊娠糖尿病 子痫和先兆子痫巨大胎儿 新生儿窘迫综合征 畸胎 难产,其他疾病蛋白尿皮肤感染淋巴水肿麻醉并发症牙周病特发性颅内压增高精神、心理障碍和社会适应能力降低自卑焦虑和抑郁污名化（stigmatisation）就业、入学等受到歧视,肥胖与肾脏病,1974年 Weisinger 等首次报道肥胖可引起肾病综合征，病理改变类似特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS）目前将肥胖引起的肾小球疾病系统称为“肥胖相关性肾小球病(Obesity-related glomerulopathy，ORG)”，用于描述继发性FSGS。,Ann I
9、ntern Med 1974;81:440447,ORG 的流行病学特点,ORG确切发病率并不清楚，因为不同国家和地区肥胖人群肾活检情况存在差异 ，但随肥胖发病率逐渐增高而增加是不争的事实。 Rorbert 等报道257 例肥胖患者中仅4 例伴明显的蛋白尿Neeraja 等分析1986 2000 年间6 818 例肾活检资料，发现ORG 的发病率从0. 2% 增加到2%，上升了10 倍。陈慧梅等回顾性分析2002 年2 月至2006 年11 月在南京军区总医院肾活检确诊的ORG 比例由0. 62% 上升至1. 0% ORG 发病存在种族差异。高加索人群发生率最高，其次为非洲裔美国人、西班牙裔人
10、。,研究发现，肥胖是CKD发生和发展的独立危险因素，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病。回顾性分析结果显示肥胖患者进展至ESRD的风险是非肥胖患者的1.87倍。1级肥胖进展至ESRD的风险是3.57倍2级肥胖进展至ESRD的风险是6.12倍3级肥胖进展至ESRD的风险是7.07倍,ORG的易感因素获得性肾脏体积减少出生时低体重造成肾脏发育不良,ORG的自然进展缓慢，但仍有10-33%可逐渐发展为终末期肾病进展至终末期的危险因素包括年龄血清肌酐水平蛋白尿程度平均蛋白尿水平,HUNT I 研究：BMI分布及与肾脏病危险因素的关系（74986例20年随访，挪威）,Munkhaugen J, et al.
11、Am J Kidney Dis 2009;54:638646,BMI增加是ESRD的独立危险因素,肥胖症的流行病学肥胖症的危害肥胖相关性肾小球病的发病机制肥胖相关性肾小球病的诊治小结,主要内容,肥胖所致肾脏损伤的机制目前尚不完全清楚，肥胖可造成多种病理生理学异常，造成肾损伤，包括：肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS)纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1)黑皮质素代谢/脂质因素肥胖来源的促炎因子肥胖促进的巨噬细胞浸润和表型转换,肾素血管紧张素醛固酮系统,RAAS是血管张力和细胞增殖的重要调节剂，调控肾脏的结构和功能。脂肪细胞和其中浸润的巨噬细胞是RAAS的重要来源。内脏的脂肪表达血管紧张素原（Ao
12、g)，与肝脏表达的类似，传统认为是Aog的主要来源。随着BMI的增加，循环Aog增加。给予肥胖小鼠血管紧张素II(AngII)可造成脂肪来源和循环中Aog的显著增加。Zucker肥胖大鼠肾皮质的AngII 1受体(AT1)表达增加，调节肾小球后血管收缩。在脂肪组织过表达Aog的转基因小鼠肾脏AT1表达增加。A参与了肥胖所致肾损伤的进展和恶化，其机制与降低肾小球灌注压和改善渗透选择性有关。,因此，循环中脂肪组织来源的RAAS配体以及脂肪来源的ATI增加共同作用造成出球小动脉收缩，肾小球高压，滤过分数增加和细胞增殖，最终造成肾脏损伤。,快速降低Aog可减少AngII产生，可降低ATI的密度这一机制
13、可解释肥胖的青少年行减肥手术后蛋白尿的下降AT2的作用难以概述肥胖的Zucer大鼠给予AT2受体拮抗剂显示血压显著升高，肾皮质肾素显著增加。给予脂肪组织过表达Aog的转基因小鼠AT2无效突变后血压增加，肾脏肾素循环中Ang1表达增加。AT2介导与Aog相关的脂肪组织引起炎反应，可引起TNF、IL-1，IL-6和VEGF表达增加。,醛固酮拮抗剂可减轻肾损伤这一效应独立于降压作用，可能与阻断了醛固酮对PAI-1，TGF,活性氧、炎症介质和足细胞的功能有关。脂肪组织可不依赖于AngII独立产生醛固酮一种氧化的亚油酸衍生物可刺激醛固酮产生此外CI-qTNF相关蛋白（CTRP1)，部分介导AngII刺激
14、的醛固酮产生，由脂肪组织产生，介导不依赖于AngII的醛固酮产生。采用依普利酮可减少肥胖代谢综合征小鼠的蛋白尿和氧化应激标志物，增加足细胞nephrin表达。肥胖时醛固酮表达增加，通过对足细胞的直接损伤和间接效应增加GFR造成肾小球损伤。,PAI-1,PAI-1，主要的纤溶酶原激活剂的抑制剂，抑制纤维蛋白溶解和蛋白水解，在肥胖和胰岛素抵抗中发挥重要作用。肥胖诱导脂肪组织和肾小球细胞的PAI-1表达，降低蛋白酶依赖的基质降解和细胞迁移作用，是肾损伤的独立危险因素。在足细胞损伤相关的肾小球硬化模型，PPAR-激动剂通过抑制PAI-1发挥肾保护。PAI-1调控足细胞损伤在PAI-1缺乏的小鼠肾部分切
15、除后蛋白尿少、肾小球硬化、足细胞损伤/缺失更轻微。与PAI-1完整的细胞相比，培养的PAI-1缺乏的足细胞可减少肾素血管紧张素诱导的凋亡。,黑皮质素,中枢神经系统的黑皮质素在调控体重和能量平衡中发挥着至关重要的作用黑皮质素4受体（MC4-R)是单基因肥胖的原因，MC4-R杂合子突变小鼠的可解释6%的早期发作肥胖和严重的成人肥胖。新的非选择性黑皮质素受体拟似剂可减轻肥胖C57BL/小鼠6肥胖，减轻高胰岛素血症和脂肪肝。MC4R缺乏的小鼠表现代谢综合征，但血压正常，造成肾损伤，包括尿蛋白增加，肾脏TGF-升高和肾脏巨噬细胞浸润。强调高血压是肥胖相关肾损伤的重要危险因素。,代谢和脂肪因素,高脂血症是
16、肥胖相关性FSGS 的病因。肥胖患者通常伴有明显的脂质代谢异常，以高甘油三酯血症、LDL升高、HDL 降低为特征。给予C57BL/6小鼠高脂饮食，造成增重，血糖升高，高胰岛素血症，高甘油三酯和胆固醇血症以及循环中脂联素下降。出现蛋白尿和肾脏形态学变化，包括肾小球肥大、系膜基质增宽、GBM增厚和足细胞消失。而且系膜区增宽可通过他汀类药物逆转。,脂质可直接损伤肾脏实质细胞系膜细胞暴露于类似循环中浓度的高脂环境可造成系膜基质、纤连蛋白和层连蛋白合成急剧增加。脂质促进系膜细胞产生巨噬细胞迁移抑制因子，增加炎症激活剂、CD40和IL-6的表达和释放。采用抗IL-6的单克隆抗体可减轻脂质诱导的肾毒性，减轻
17、肾小球脂质聚集、系膜细胞增生和系膜基质积聚，减少蛋白尿。,脂质损伤足细胞氧化性的LDL引起足细胞nephrin的再分布和缺失以及足细胞凋亡，通过减少Akt的磷酸化。脂质改变足细胞的其他代谢途径在脂肪酸、棕榈酸酯中培养的足细胞增加神经酰胺的产生从而阻断胰岛素刺激的葡萄糖摄取。脂肪酸诱导的胰岛素抵抗,其中脂质异常和葡萄糖代谢改变可能直接影响促进肾病。,固醇调节元件结合蛋白-1（SREBP-1）在肾脏的脂质积累和随后的炎症/纤维化反应、肾损害中发挥重要作用 高脂饮食对SREBP-1c沉默小鼠没有效应在SREBP-1a转基因小鼠增加了肾小球脂质积累，肾小球硬化以及增加蛋白尿。在肥胖相关性肾病患者肾小球
18、SREBP-1表达上调2倍。,瘦 素,瘦素是由脂肪细胞分泌的一种蛋白质激素，调节下丘脑-垂体轴，参与摄食、能量消耗、细胞内脂质代谢稳态。瘦素的循环水平与脂肪储存量适应，瘦素的缺乏或受体突变导致动物和人类的大量贪食。肥胖患者体内血清瘦素水平明显增高，和胰岛素抵抗的水平相平行，与FSGS 的形成有关。瘦素影响肾脏生长和纤维化的过程。肾小球内皮细胞有高亲和力瘦素受体( Ob-Ra 型) 的表达。动物实验证实重组的瘦素刺激肾小球内皮细胞增生，增加肾小球转化生长因子1( TGF-1)和IV 型胶原mRNA 表达。A与瘦素对此过程起协同作用。,脂联素,脂联素维持足细胞的正常功能举足轻重，低脂联素水平可影响
19、分子筛的完整性，造成肾小球损伤，导致肾小球硬化。肥胖患者血清脂联素水平降低。低脂联素水平与炎症、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗和血压升高有关。 低脂联素水平是内皮细胞功能障碍有关、可使内皮依赖性血管舒张功能受损，解除白细胞与血管内皮细胞粘附抑制、激活RAAS。脂联素基因敲除小鼠存在肾脏损害，肾小球胶原沉积，足细胞足突融合，增加TGF-和蛋白尿。脂联素治疗恢复正常足细胞，部分减少蛋白尿。脂联素的获益可能是通过减少氧化应激，脂联素缺乏导致NADPH氧化酶减少、增加活性氧。适度减肥可使脂联素水平增加。,脂肪组织产生的致炎细胞因子,内脏型肥胖是肾功能不全的一个关键因素。内脏脂肪的作用不仅涉及生物活性物质，还
20、可以促进一个低级别的慢性炎症状态。内脏脂肪巨噬细胞是一种重要的促炎症介质。巨噬细胞与脂肪细胞存在相互调节关系。脂肪细胞产生脂肪酸刺激巨噬细胞释放肿瘤坏死因子-，巨噬细胞可以刺激脂肪细胞产生IL-6，放大炎症反应，损伤肾脏。TNF是进行性肾纤维化的重要介质。ORG患者肾脏组织中肿瘤坏死因子-及其受体表达增加，提示肿瘤坏死因子-在ORG发展中存在重要作用。白细胞介素-6是由脂肪组织分泌，肥胖者循环水平增加，Org患者肾脏IL-6表达增加，信号转导增强，提示IL-6对ORG的致病作用。巨噬细胞产生的生物活性物质抑制前脂肪细胞的分化，进一步造成大量不正常、胰岛素抵抗的脂肪细胞，从而造成肥胖和肾脏损伤之
21、间的恶性循环,肥胖所致的巨噬细胞浸润和表型转化,脂肪组织中肥胖相关的巨噬细胞浸润被认为是炎症和胰岛素抵抗的关键因素，重要的是，这取决于局部的微环境和组织损伤阶段，巨噬细胞功能具有异质性。M1即经典活化的巨噬细胞诱导传统免疫途径和功能途径和功能促炎细胞因子（IL-1，TNF-，IL-6）产生。M2或“旁路激活”的巨噬细胞通过合成抗炎因子IL-10和IL-1受体具有高度的内吞清除能力，可减轻炎症反应和组织损伤。肥胖诱导巨噬细胞脂肪组织的表型转换，肥胖的动物存在从M2表型为主的巨噬细胞向M1巨噬细胞转换。,实验研究显示抑制炎性巨噬细胞可减少肾损伤使用血管紧张素受体(AT1)基因敲除小鼠和高脂饮食诱导
22、肥胖模型，高脂饮食增强肾功能损伤，造成系膜扩张和肾小管空泡化；内脏脂肪组织和和肾脏存在明显的巨噬细胞浸润；存在肾脏巨噬细胞M1的极度活化，而M2巨噬细胞的活化下降一半。提示在巨噬细胞的AT1受体在调控巨噬细胞极性中的新作用；而AT1受体缺乏降低了M2的有益作用而造成肥胖相关肾损害。,肾脏高滤过,肥胖者常常伴有高血压，能造成肾脏血流动力学的改变，引起肾脏的高滤过、高灌注性的损伤，而减肥可减轻这一效应。脂肪组织增加造成的氧化应激同样可造成肾小球高滤过氧化应激刺激血管紧张素的合成，增加TGF和纤溶酶原激活物抑制剂-1，这些炎性细胞因子促进肾小球纤维化及慢性肾脏疾病发生。肥胖造成心输出量增加，而肾脏的
23、肾单位数量不变，因此造成单个肾单位的高滤过，从而影响入球小动脉和出球小动脉血管阻力，造成肾损伤。临床和实验证据提示肾脏高滤过参与了ORG 肾小球体积肥大和FSGS 的形成。,交感神经活化,血压正常的肥胖患者存在明显交感神经系统激活。参与介导肥胖患者交感神经活化的机制包括: 高胰岛素血症脂肪酸增多 血管紧张素中枢神经化学感受器敏感性增加 压力反射敏感性损伤高瘦素血症此外，肥胖患者常合并睡眠呼吸暂停综合征。肥胖相关性睡眠呼吸暂停综合征患者可出现低氧血症、高碳酸血症及全身静脉压升高。睡眠呼吸异常导致缺氧也可以激活交感神经系统，改变交感神经支配的出球动脉张力，引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。,肥胖所
24、致的肾脏结构改变,肥胖者肾包膜下脂肪紧紧包裹，部分脂肪向肾实质内渗透，造成对肾组织的机械压力，导致肾组织局部缺氧性损伤。肾髓质的组织病理学也发生了相应的改变，间质细胞浸润增多、细胞外基质增多，进一步加重了对肾组织的压力，从而导致间质血管受压及间质流体静压增高。肾髓质血流量减少和肾小管内流速减慢直接造成了钠重吸收增加，细胞外液扩张及血压升高。而升高的血压通过增加肾髓质血流量而重新达到钠平衡。由于重吸收增加的部位主要在髓袢，因此也就解释了肥胖患者容量扩张状态下RAS 的激活。肾髓质的改变诠释了肥胖、腹部脂肪堆积造成的持续小管重吸收增加和高血压的原因。,脂肪-肠道-肾脏轴,肥胖造成肾损伤的机制,肥胖
25、造成肾小球入球小动脉扩张，造成肾脏高滤过，肾脏自身调节功能障碍；血压升高造成肾脏毛细血管压力损伤，造成蛋白尿,RAAS活化,巨噬细胞表型转换,足细胞损伤肾小球基底膜增厚内皮功能障碍系膜区扩张/基质沉积,肥胖症,Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010 May ; 19(3): 227234,肥胖症的流行病学肥胖症的危害肥胖相关性肾小球病的发病机制肥胖相关性肾小球病的诊治小结,主要内容,临床特征,ORG 患者通常起病隐匿，无年龄发病特征。早期可出现微量白蛋白尿，病情进展渐出现以中分子蛋白尿为主的蛋白尿。典型病例临床表现为孤立的蛋白尿，伴或不伴有肾脏功能损伤，蛋白尿主要是
26、非肾病范围蛋白尿，部分患者( 14%) 可合并镜下血尿。ORG 患者可缓慢进展至终末期肾衰( ESRD) 。ORG 者常伴有高血压（50-75%）和脂质异常（70-80%）ORG 患者常伴有胰岛素抵抗，表现为高胰岛素血症和血尿酸增高。还伴有脂肪肝的高发病率并可伴发糖尿病、高血压。,与特发性FSGS 患者相比，ORG 发病年龄较大，较少进展至ESRD，虽然有大量蛋白尿，但水肿、低蛋白血症发生率较低，血胆固醇水平、蛋白尿严重程度低于特发性FSGS 患者国内研究显示半数尿蛋白1mg/天，三分之一30g/l尿沉渣红细胞计数1.可有轻度镜下血尿10万/ml2.若尿沉渣红细胞计数量，持续50万/ml，需重
27、新考虑诊断3.无肉眼血尿发作病史,肾脏B超1.肾脏体积增大2.长径108mm(男)/102mm(女)3.必要时结合身高水平评估左肾长径(mm)=0.635身高(cm)右肾长径(mm)=0.625身高(cm),排除诊断1.注意区别，肥胖患者患有原发性肾脏疾病，合并有肾小球肥大2.注意排除，其它原因导致的继发性局灶节段性肾小球硬化病变合并有肾小球体积增大的疾病,治 疗,肥胖造成的肾损伤是可治可防的。基于肥胖相关性肾病的发病机制，其治疗应该把握两个基本点：（1）控制代谢紊乱；（2）纠正肾脏局部存在的血流动力学异常。治疗的关键在于控制肥胖，减轻体重，纠正代谢紊乱。,控制血压抑制肾素-血管紧张素-醛固酮
28、轴改善血糖控制改善血脂异常改善蛋白尿改变生活方式,控制血压,众所周知，高血压是肾脏损害的危险因素。高血压和交感神经活化直接相关，造成肾脏高滤过而且这一效应在肥胖患者更加明显。血压越高，高滤过程度越重高血压应服用降压药物改善生活方式推荐的血压目标是基于JNC-8目标收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg,目前主要指南对CKD降压治疗的推荐,抑制RAAS轴,RAAS活化与炎症、氧化应激、高血压和肾脏损伤有关，抑制肾素血管紧张素醛固酮轴可减轻ORG，尽管存在高滤过，因肾小球囊内压正常可减轻肾功能损伤。大量研究证实抑制RAAS轴具有肾保护作用，LIFE,MARVAL，IDNT和RENAAL研究均
29、证实抑制RAAS轴可改善肾功能可应用ACEI和 ARB，注意监测血钾、肌酐水平，在老年人注意容量问题，避免肾缺血血磷升高时，ACEI作用减弱，故应用ACEI时需要监测血磷水平,控制血糖,从肾脏病角度讲，恰当的血糖控制对肾脏有利未控制的高血糖程度与高滤过成比例糖尿病前期、糖尿病的血糖水平与高滤过相关，空腹糖耐量受损与高滤过相关,改善血脂异常,赫尔辛基心脏研究和医师健康研究的流行病学证据表明，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值升高与肾功能快速下降相关研究表明，管理血脂异常可改善中度危险因素与糖尿病患者心脏病和中风预后。,除了饮食和运动疗法，他汀类药物已被证实可提高肾小球滤过率。他汀类药物可降低蛋白尿、
30、改善肾功能，GREACE研究发现应用阿托伐他汀可使肌酐清除率增加12% 然而，也有研究显示II型糖尿病的终末期肾病患者应用阿托伐他汀LDL-C平均降低42%，但对降低死亡率并无获益。虽然，尽管目前对透析患者应用他汀类药物的获益尚无定论，使用他汀类药物仍然是治疗肥胖和血脂异常的基石。,降低蛋白尿,肥胖患者通常存在蛋白尿肥胖相关肾小球疾病病理与特发性局灶节段性肾小球硬化症相似控制和减少尿蛋白仍然是肥胖患者的一个治疗目标多项研究已证实，高剂量的ACE抑制剂和ARB减少蛋白尿以及控制高血压醛固酮拮抗剂能够减少蛋白尿，是肥胖患者的一个很好选择,新的治疗策略,治疗高滤过有效的一种新药物是乙酰唑胺，可使肾小
31、球高滤过下降18%机制是通过增加致密斑的溶质量，增加管球反馈，抑制肾小球滤过,生活方式的调整,尽管很多药物可对抗或延缓ORG进展，但重点应该放在病因控制：肥胖肥胖患者的身体已经建立了一个新的病理调定点。因此，通过减肥，健康膳食和锻炼帮助身体恢复正常状态，逆转这一过程这应该是每个人治疗计划的一部分肥胖患者的高滤过和肾脏高灌注可以通过减肥逆转。对于高血压和糖尿病患者减肥可降低患者的血压和血糖,减肥根据临床指南，超重或肥胖的患者应开始设定减肥10%的初始目标。非手术措施：饮食和运动在实现这一目标中起着关键的作用。建议每人每天至少锻炼30分钟，每周5天减少久坐的时间是另一种加强活动的措施 腹腔镜胃绕道
32、手术：适用于体重指数在44-53kg/m2或者要求体重指数下降11-21kg/m2的人群,饮食目标是同等重要的，但要照顾到每个病人的基线和个人的需要。一般指南鼓励低热量饮食，可以每天减少500到1000卡路里的摄入量。应减少饱和脂肪的摄入量，而且应减少脂肪的总热量摄入到每天30%或更少。坚持很重要，因此需要后续持续的碳水化合物和脂肪的限制调查发现，摄入盐能增加肾小球高滤过，因此指南建议逐步减少盐的摄入到每天100mmol（2.3克）和最终50mmol（1.2克）；推荐地中海饮食研究表明，采用低热量饮食后数天或数周，患者蛋白尿水平即出现显著降低;减轻体重可显著降低蛋白尿水平体重减轻越多，蛋白尿水
33、平降低越多。最后，其他重要的生活方式的改变，可以减轻肾小球高滤过。减少酒精和咖啡因的摄入和戒烟,需要进一步解决的问题,第一，肥胖状态下什么是造成肾脏损伤最重要的因素，体重指数或肥胖的分级对于肾脏病进展是否有意义？第二，需要进一步了解CKD时微生物群的代谢变化，肥胖是如何调控这一变化的，对于CKD患者如果不考虑微生物群的变化时肥胖是否造成其进展？第三，非药物治疗如手术和锻炼能否改善ORG的预后，饮食能否恢复肠道益生，减轻肠道炎症从而逆转ORG的代谢异常？,小 结,肥胖在全球广泛流行，已经成为危害公共健康的问题肥胖增加了各种疾病的风险，还可引起肾损伤，肥胖相关性肾病患病率逐年剧增。肥胖相关性肾损伤的治疗策略在于减轻肥胖对肾脏的影响，包括控制血压，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴，改善血糖，改善血脂异常，改善蛋白尿和改变生活方式,谢谢！,
