1、肝癌护理查房,85w 康复科,病史资料,F0602 马* 女 69岁 脑梗死，肝癌主要病史：患者2017年4月6日下午2点左右无明显诱因出现左侧肢体乏力，家人即刻送其至洛杉矶当地医院，行颅内动脉取栓手术治疗，40小时后患者神志逐渐清楚，病情稳定后转入我科康复治疗，治疗期间发现左下肢深静脉血栓、肝癌，转肿瘤医院对症治疗，现患者病情稳定，为进一步康复治疗，来我院就诊，门诊以“脑梗死”收住我科。,病史资料,胸部CT：两下肺少许炎症、伴双侧少量胸水；随访。左上肺陈旧病灶。彩超：中肝叶实质性占位；胆囊显示不清；胰周腹腔淋巴结肿大；脾脏肿大；腹腔少量积液，胰腺、双肾未见明显异常；膀胱未充盈，双侧输尿管未见
2、明显扩张。双下肢B超：左侧大隐静脉内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成；双下肢动脉早起硬化，内中膜多发小斑点；右下肢深静脉未见明显异常。,解剖,肝是人体最大实质性器官，重约1200-1500mg肝大部分位于右上腹部，小部分超越前正中线达到左肋部与膈肌相贴附,下界与右肋缘平行 左肝的下缘可在剑突下触及,解剖生理概要,肝脏的血液供应非常丰富，具有肝动脉和门静脉的双重血液供应，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。,解剖生理概要,肝脏的生理功能人体的化学工厂物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体：处理抗原、抗体等。生物转化
3、：药物、毒物、激素等。,致病因素,定义,原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,分类,分类,大体形态分型块状型 最多见 癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 结节型 一般直径不超过5cm，多数在肝右叶 弥漫型 肝大不明显，甚至反可缩小 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm,分类,小癌型,块状型,结节型,弥漫型,分类,组织学分型肝细胞型 约占肝癌的90
4、癌细胞呈多角形或圆形 胆管细胞型此型少见癌细胞呈立方形或柱状 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见,分类,血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 直接蔓延种植转移较少见卵巢肿瘤（库肯勃瘤 ）血性腹水、胸水,实验室检查,（1）肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP）测定：放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病血液酶学及其他肿瘤标志物检查：血清中-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常,影像学检查,（1）肝癌血清标志物检测超声检查：诊断符合率可达90%CT检查
5、 ：具有较高的分辨率，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。MRI检查:与血管瘤的鉴别优于CT选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%肝穿刺行针吸细胞学检查:在B型超声导引下行细针穿刺,诊断,病理学诊断标准： 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学或细胞学检查诊断为原发性肝癌，此为金标准。,诊断,（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（2）典型的原发性肝癌影像学特征 如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断原发性肝癌。 如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查
6、都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断原发性肝癌。（3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月：排除妊娠、活动性肝病。,肝癌的临床表现,肝癌的临床表现：,1.主要症状：（1）肝区疼痛：多数患者有肝区疼痛为首发症状，多呈持续性钝痛或胀痛（因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致）。若肿瘤侵犯横隔，可放射至右肩；若肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃，可表现为腹痛突然加剧，有急腹症症状，如出血量大，则可导致晕厥或休克。（2）消化道症状：常出现食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。（3）全身症状:发热、乏力、进行性消瘦、食欲不振、晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。（4
7、）肝癌转移症状：如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。,2.护理体检：（1）肝肿大：呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。（2）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。（3）肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。,并发症,1.肝性脑病：为肝癌晚期最严重的并发症。预后不良，约1/3患者因此死亡。2.上消化道出血：（1）因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而
8、发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血。（2）晚期肝癌患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。,并发症,3.肝癌结节破裂出血：肝癌破裂可局限于肝包膜下，产生局限疼痛。如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克，少量出血则表现为血性腹水。4.继发感染：患者因长期消耗或化疗、放疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、压疮等。,肝癌的治疗,治疗,肝癌的治疗目的：根治延长生存期减轻痛苦，提高生存质量,治疗方法,手术治疗（目前最有效的手段）肝动脉化疗栓塞（TACE)全身化疗放射治疗局部治
9、疗生物免疫治疗中医治疗,治疗,手术治疗适应证患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿无远处转移影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,治疗,肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE） 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗，对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 。,治疗,全身化疗:常用顺铂(DDP)、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu等药物。放射治疗:原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区肝癌的治
10、疗。 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 60Co和直线加速器 。,治疗,局部治疗:经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)：是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果 。射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT) 。以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的,治疗,生物和免疫治疗干扰素肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素2（IL2） 中医治疗辨证施治、攻补兼施 活血化瘀、软坚散结、清热解毒 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主,预后,瘤体小于5cm，能早
11、期手术者则预后好癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好机体免疫状态良好者预后好合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差ALT显著升高者预后差,临终关怀,癌症病人常见的心理反应,否认期,愤怒期,协议期,抑郁期,接受期,临终护理心理护理,否认期：护士应给予充分的理解，不要强迫病人立即接受，在告知病人患癌症的同时，给病人建立起治愈疾病的希望和信心。愤怒期：要耐心倾听病人的心声，不要随便打断病人的说话，言语要谨慎，态度要真诚，对患者一些失控行为给予同情和理解。,临终护理心理护理,协议期：护士应用良好的病例来鼓励他们，树立病人战胜疾病的信心，并在生活上给予关心，饮食上给予指导，使
12、病人处于最佳的心理和生理状态。抑郁期：护士要多与患者沟通，给病人表达自己情感和顾虑的机会，护士要绝口不谈病故和死亡这类敏感的话题，护士要加强防范，防止意外事故发生。,临终护理心理护理,接受期：病人能正确对待自己的疾病或临近的死亡，护士应做好病人的基础护理与临终关怀，为病人提供安静整洁的环境，让家人陪伴在病人身旁，鼓励家人表达对病人的爱和关怀，并配合家属做好各种善后工作。,临终护理疼痛的护理,药物治疗：按照WHO制定的三阶梯疗法给药止痛。非药物方法：按摩、深呼吸松弛锻炼、愉快的回忆、音乐疗法、让患者处于一个舒适的体位等。最大的障碍是患者的恐惧心理：消除病人的恐惧感。,临终护理饮食护理,根据患者的
13、口味提供高热量、高蛋白饮食。为患者创造良好的进食环境。鼓励患者少量多餐。不能进食的病人可以予鼻饲或胃肠外营养等方法。对于不能自理的病人，做好口腔护理，保持口腔清洁。,临终护理皮肤护理,Q2H翻身、擦洗、按摩受压部位。受压部位予垫棉圈或气垫，保持皮肤清洁卫生。保持床单干燥、整洁，降低褥疮发生或减轻损害程度,临终护理缓解症状,呼吸因难是临终病人的严重症状，应予半卧位或头高卧位、雾化吸入、叩背协助排痰或体位排痰、给氧、给予祛痰药等，都有助于缓解患者呼吸困难症状。,临终护理关怀家属,应照顾病人家属，关注病人家属的需要。鼓励家属与病人在一起，注意倾听病人家属的感觉。让其参与有关病人护理的讨论和实施，使其
14、看到病人虽然处于临终状态仍能受到良好的照顾，使其内心感到平静。,肝癌并发症,上消化道出血,上消化道出血的急救护理,立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，补充血容量。遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或代血浆。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏向一侧，避免误吸。给予氧气吸入，必要时可建立人工气道。患者大出血期间，应严格禁食，患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。,上消化道出血的急救护理,严密观察患者症状体征及病情变化，准确判断出血量及严重程度，记录每小时尿量，观察呕血、便血、皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。若患者收缩压低于
15、80 mmHg，脉搏大于100/min，面色苍白，四肢厥冷，口渴烦躁、心悸、少尿，说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要立即扩容纠正休克，也可采取改变体位试验法判断出血量，患者平卧改为半卧位时出现头昏，出汗，脉搏增快，甚至晕厥，提示仍有活动性出血，且出血量大。,上消化道出血的急救护理,备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。患者肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。做好患者心理护理实时做好抢救记录，重点交接班。,一般护理,休息：保持环境清洁、舒适、安静绝对卧床。饮食护理：进温凉流质饮食，出血量大者应禁食。病情观察：对体温、血压、脉搏、呼吸、
16、心率、每日出入量、大便颜色及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息。吸氧。心理护理：沉着冷静、安慰病人、忙而不乱、清除血迹。,健康教育,饮食知识：严格要求病人卧床休息，食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的病人，应严格禁食1周，卧床休息2周。出血停止后恢复期病人的饮食，应由流质逐步过渡到半流质、软食。应避免食粗糙、过硬食物，以防止损伤曲张的血管引起出血。腹水病人的饮食应富于营养，易于消化吸收，少量多餐。限制水、钠摄入量，每日进水量应控制在1000毫升左右，钠盐应控制在3克以下。尿量多者可稍增加水、钠摄入。同时，还应多食含钾高的食物，如柑橘、海带、木耳、
17、香蕉、苹果等。尽量不吃生硬、油炸、粗纤维饮食，禁饮酒，避免骨头、鱼刺、菜梗等较硬、带渣的、刺激性食物吞入，以防食管静脉破裂。食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查。,腹水的护理及健康宣教,体位：取半坐卧位，可使膈肌下降，增加肺活量。饮食护理：肝硬化腹水患者的饮食原则为“三高一低”，即高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂的易消化饮食，少食多餐，禁酒。但有肝昏迷先兆时，应控制蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。限制钠水摄入，每日摄入钠盐500800mg，每日进水量限制于1000ml左右，如有明显低钠血症应限于500ml
18、以内。,加强病情观察：严格按照分级护理制度巡视病房，密切观察病情每日定时在晨起空腹状态下测量血压、体重、腹围、查看双下肢水肿情况，准确记录24h出入水量，动态观察腹水消长情况。密切观察病人的神志、 性格、行为的变化，尽早发现肝性脑病先兆症状。随时关注患者呕吐物和粪便颜色、性质和量。如发生呕血及黑便，要稳定患者恐慌情绪，及时建立起静脉通道，必要时准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，及时通知医生，并防止呕血导致窒息。,用药护理：利尿剂治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等；腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量。在利尿剂治疗过程中，护士要评估出入量是否均衡，每日测量病人的体
19、重、腹围，监测水电解质的水平，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。心理护理：腹水形成时肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。主动与病人交谈，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。,黄疸的护理,黄疸分类,按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸混合性黄疸,护理措施,一、饮食护理 （1）饮食宜低脂，低蛋白，清淡，易消化，富含维生素，忌粗糙过硬，生冷，肥厚，辛辣，刺激性食物，
20、戒烟酒。纳呆时宜半流质为主，少量多餐。（2）伴有腹水者应限制钠盐和水的摄入。（3）烟、酒入体内后均在肝脏解毒，可加重肝脏负担和损害，故黄疸患者应戒烟、戒酒,二、合理休息与活动 黄疸患者均需休息，尤其肝炎所致黄疸者，卧床休息是保护肝细胞和促进肝细胞修复的主要措施之一。胆石症，胆囊炎或肝、胆、胰恶性肿瘤多伴有腹部疼痛，疼痛除增加患者痛苦外，还可增加机体的氧耗量，减少肝血流量，从而加重症状，故应设法减轻疼痛。,三、皮肤护理 胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤瘙痒，有时可达难以忍受的程度。护理如下：（1）每天温水洗浴或擦浴（2）选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙
21、痒（3）剪短指甲，必要时使用手套（4）严重瘙痒者可给予2%3碳酸氢钠溶液外涂或按医嘱口服抗胆胺类止痒药物。,四、消毒隔离对疑有病毒性肝炎所致黄疸者，应按照消毒隔离原则。将患者的生活用品、注射器等均应按相关要求妥善处理，防止医院内外交叉感染。,五、心理护理调节心理状态，维持情绪稳定，患者由于长期治疗，黄疸、腹水等形体面容的变化，也可对患者精神上造成很大打击，自觉形秽和病情严重而焦虑不安、恐惧，不愿与人交往，应给予安慰， 安排患者做有意义的活动。,健康宣教,1.生活起居：慎起居，要有规律，适劳逸，防过劳。2.注意休息，保证睡眠，病情轻者可适当活动，危重患者需绝对卧床休息。在病情允许下，适当进行体育
22、锻炼，以不感到疲劳为宜。3.对e抗原阳性者，采取乳房传染的方法，如毛巾， 剃刀等都应专用。4.遵医嘱按时服药。,5.病室宜安静整洁，定时通风，确诊病毒性肝炎者必须按照严格规定执行消化道隔离制度。6.做好皮肤护理，如有瘙痒，遵医嘱给予止痒搽剂外涂，并修剪指甲，劝导患者勿用手搔抓，用温水擦洗。禁用碱性肥皂，保持皮肤清洁。7.保持口腔清洁，食后应漱口。有齿龈出血者，勿用牙签剔牙，保持大便通畅。8.按时服药，避免感冒等各种感染的不良刺激。一旦出现黄疸，就诊查明病因。,肝癌破裂大出血急救及护理,非手术治疗,紧急处理:出血量小:应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎出血量大:有失血性周围循环衰竭的患者应及时对
23、患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗肝癌破裂大出血发病急，危险性大，死亡率高,肝癌破裂大出血抢救流程,第一步：,无上述情况或经过处理解除危及生命的情况,立即通知医生组织急救小组（专科医师、专科护士及其他人员）,紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,气道阻塞,呼吸异常,呼之无反应、大动脉搏动消失，无心跳,清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或者插管,心肺复苏,第二步：,次紧急评估：确定肝癌破裂大出血 已肝/肝硬化病史 诊断性腹穿：腹腔抽出不凝血液，阳性率可达100% 肝脏
24、CT 肝脏B超 血压、心率 尿量 伴随疾病, 绝对卧床休息，限制活动，注意保暖，禁止探视 快速建立2 个以上静脉通道 吸氧：46L/分或面罩给氧 镇静止痛：度冷丁50mg/100mg肌注 快速输液、输血：纠正休克、补充血容量 严密监护心电、血压、脉搏和呼吸 注意面色、神志及腹部体征变化。 血液配型，备血4000ml左右 准确、迅速的术前准备：如实验室检查、备皮、交叉备血、置胃管、留置导尿管、更换手术衣等 做好病人及家属的心理护理,肝癌破裂大出血抢救流程,生命体征不平稳 手术准备 抗休克的同时护送病人进手术室或介入手术室 剖腹探查+肝癌切除术 纱布填塞压迫止血 肝动脉栓塞术,第三步：,生命体征平
25、稳 继续监护 择期手术,肝癌破裂大出血抢救流程,肝癌破裂大出血的护理,立即予患者绝对卧床，使头偏向一侧，有利于呕吐物的排出，保持呼吸道通畅，必要时予吸痰护理，如有休克，应给予中凹卧位，有利于增加回心血量：立即给予低流量或间断吸氧加强保暖，避免受凉，有利于末梢血液循环迅速做好各种的标本采集和送检保持病房安静、通风良好,肝癌破裂大出血的护理,出血期的护理：立即建立有效的静脉通路补充血容量，至少保证2条有效静脉通路。输液速度要根据血压和中心静脉压的关系，酌情调节，如门静脉高压者输液速度不宜过快，以防诱发食管静脉破裂出血。,HE的定义及分期,定义： 肝性脑病（HE)又称肝性昏迷，是由严重的急性或慢性肝
26、病引起的中枢神经系统功能紊乱，以代谢紊乱为基础，意识行为改变或昏迷为其主要临床表现的一种综合征。 分期： 1、前驱期 2、昏迷前期 3、木僵期 4、昏迷期,HE的护理,1、病情观察 密切观察生命体征变化。 2、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收 1）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。 2）避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮510mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。 3）注意保持水、电解质和酸碱平衡。有肝性脑病倾向的病人应避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。 4）意识障碍的卧床病人，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。,谢谢,三阶梯疗法,非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等,弱麻醉性镇痛药，如可待因、曲马多、强痛定等,强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等,
