1、 黑龙江省重点实验室建设备案申 请 表（高校、院所类）实验 室名称： 实验 室主任： 依 托 单 位 ： 通 讯 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 联 系 人： 手 机： 电 话： 传 真： 电 子 信 箱 ： 填 报 日 期 ： 黑龙江省科学技术厅二一六年制1填 表 说 明1.凡依托高校、科研院所组建黑龙江省重点实验室的单位须填写此申报表。2.本申请表以“ 小四号仿宋 ”字体填写。3.“依托单位”指实验室所在一 级法人单位。4.“主管部门”指依托单位的行政（行 业）主管部门或地方科技管理部 门。5.“研究领域”包括化学领域、数理领域、地学领域、生物领域、信息 领域、材料领域、工程领域和医学领域
2、。6.“国家级项目 ”一般指国家科学技 术部、国家发展和改革委员会、国家财政部、国家自然科学基金委员会下达的项目；“省部级” 项目一般指省科技 厅、发改委、财政厅下达的项目，以及除了国家科学技 术部、国家 发展和改革委 员会、国家 财政部以外的国家其它部委下达的部级项目。 7.申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出，保 证材料真实性。8.申报表中涉及国家机密的内容，请按照国家有关保密规定，进行脱密处理后填写。9.若填写内容较多，可另加附页。申 报书一律用 A4 纸正反打印，胶装成册，一式二份报送科技厅。2一、实验室简表拟建实验室名称 研究领域姓名 出生日期 职称职务 研究方向 最后学位
3、办公电话 移动电话实验室主任 传真 电子邮件姓名 出生日期 职称学委会主任职务 研究方向名称 主管部门联系电话 邮政编码依托单位 通信地址近三年来承担课题（项） 2013 2014 2015 合计863 项目 经费 项目 经费 项目 经费 项目 经费973国家科技支撑计划国家自然科学基金国家级项目其他省级研发省 科 学 基 金省部级项目 其他国家发明奖 国家科技进步 省科技进步一等 二等 一等 二等 一等 二等 三等获奖（项）SCI EI ESPI 核心 实用 发明近三年研究成果 论文（篇）授权专利专著3技术转让（项） 技术转让收益（万元）全职在编人员（人年） 客座人员（人年）类别博士生硕士生
4、职称研究人员管理人员小计校所内校所外国外小计总计 在读高级中级初级其它研究队伍合计人才培养（三年）已毕业实验室仪器设备总值（万元） 科研用房面积（平方米）基本条件名称 制定时间 执行时间内部管理规章制度4二、建设实验室的目的、意义（实验室现有研究工作的基础、水平，对地方经济、社会发展和科技进步的带动作用，为我省宏观决策能提供的科学依据。 ）5三、实验室研究方向与研究内容（研究方向设定应符合我省经济与科技发展战略需求，是实验室的优势方向，应明确、集中，避免过于分散；研究内容要与研究方向相关）6四、实验室研究水平（近三年承担的国家及省部级重大科研任务；取得具有代表性的重大科研成果和奖励；获得具有自主知识产权的发明专利；在国际有影响的核心刊物发表论文或出版学术专著。 ）7五、实验室人才队伍状况（实验室主任和学术带头人的简介及其创新性研究成果；近三年高水平优秀人才的吸引与稳定；博士硕士生的培养。 ）8六、实验室的发展规划、预期目标与水平（三年发展目标和远期发展目标，从研究内容、科研条件、人才队伍、开放合作与运行管理等方面阐述）9七、审查意见（申请表所填内容是否属实，是否同意申报）实验室依托单位意见签字（盖章）年 月 日（申请表所填内容是否属实，是否同意申报）省级主管部门审批意见签字（盖章）年 月 日
