1、- 1 -卢氏县城乡居民医疗保险扶贫优惠政策一、基本医疗保险政策1、覆盖范围：农村居民、城镇非从业居民、大中小学阶段在校学生以及国家和我省规定的其他人员。2、资金筹集：城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。2017 年度为每人 150 元。3、享受待遇（1）普通门诊医疗待遇。按照我市个人缴费额的60%（2017 年为 90 元）计入参保居民家庭账户（个人账户），主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，其余 40%（2017 年为 60 元）与政府补贴（2017年为 450 元）计入统筹基金，主要用于住院、门诊慢性病和
2、重特大疾病等医疗费用的报销。（2）住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额（2017 年度最高支付限额为 15 万元）。2017 年参保居民住院起付标准和报销比例如下：类别 医院范围 起付标准（元）报销比例乡级 乡镇卫生院（社区医疗机构） 200 200-800 元 70%800 元以上 90%- 2 -县级 二级或相当规模以下 （含二级）医院 400 400-1500 元 63%1500 元以上 83%二级或相当规模以下（含二级）医院 500500-3000 元 55
3、%3000 元以上 75%市级三级医院 900 900-4000 元 53%4000 元以上 72%二级或相当规模以下（含二级）医院 600600-4000 元 53%4000 元以上 72%省级三级医院 1500 1500-7000 元 50%7000 元以上 68%省外 1500 1500-7000 元 50%7000 元以上 68%14 周岁以下（含 14 周岁）参保民民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。恶性肿瘤放化疗患者放化疗期间只收一次起付线。县内或县外市内住院所需手续：身份证原件、户口本原件、社会保障卡。市外住院报销所需材料：住
4、院发票（收据联，含财政监制章），名字与身份证一致，需医院加章且清晰（患者向医院索取）；住院费用汇总明细清单，需医院加章且清晰（患者向医院索取）；出院证、诊断证明，需医院加章且清晰（患者向医院索取）；住院病历：含首页部分、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查化验报告单（如 CT、脑电图等）。病历需医院在首页部分加章、其余部分加骑缝章（患者向医院索取）；转诊转院登记备案手续（一个治疗周期超过 3 个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续）；住院前符合报销的门诊票据，附门诊费用- 3 -明细及门诊病历本，如有检查项目需附相关报告单（患者向医院索取）；本人工商银行账号复印件，复印件空白处
5、清楚准确写明卡号及户名（患者自己准备）；本人身份证正反面复印件 1 份（A4 纸）。（3）生育待遇。参保居民孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付，具体标准为：自然分娩 760 元，剖宫产 1870元，实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。（4）新生儿待遇。新生儿出生当年，可随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受当年度城乡居民基本医疗保险。二、门诊重症慢性病医疗保险政策1、覆盖范围：符合门诊重症慢性病病种范围且申请鉴定通过的参保居民。2、病种范围（1）普通病种 7 个：1.重症糖尿病（非 I 型糖尿病）；2.结核病（非耐多药）；3.慢性阻塞性肺气肿；4.急
6、性脑血管病后遗症；5.II 度以上心衰； 6.II 期以上高血 压；7.重性精神病。（2）即时办理病种，即“绿色通道”病种 8 个：1.慢性病肾功能不全失代偿期；2.异体脏器移植；3.恶性肿瘤；4.脑瘫；5.慢性肝炎肝硬化；6.急性脑血管病后遗症（限脑血管支架置入手术）；7.II 度以上心衰（限冠脉搭桥手术、冠脉支架、- 4 -人工瓣膜、心脏起搏器置入手术）；8.系统性红斑狼疮。3、申请鉴定时间：1.普通病种。每年两次，前半年申请鉴定时间原则上为 5-6 月，享受待遇时间从当年 7 月开始；后半年申请鉴定时间原则上为 11-12 月，享受待遇时间从次年 1 月开始；具体申请鉴定时间以县人社局文
7、件为准。2.即时办理病种（“ 绿色通道 ”病种）。随时办理， 节假日除外。4、申请鉴定所需资料（1）身份证原件及复印件。（2）卢氏县基本医疗保险重症慢性病鉴定申请表。（3）完整的相关病史资料，包括住院病历及住院期间的检查、化验报告单（复印件需医疗机构加盖印章）；X 光片、CT 片、MRT 片、心 电图等检查报告及近期相关检查、化验结果等材料。（4）一寸照片 2 张。5、享受待遇：门诊重症慢性病实行“定点治疗、限额管理” 。参保居民在定点医 疗机构发生的政策范围内门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，按月度限额结算，由统筹基金按照 65%的比例支付。门诊重症慢性病限额结算病种范围及标准为：序号 病
8、种名称 统筹基金月支付限额（元）1 慢性肾功能不全失代偿期 （非透析治疗） 1300- 5 -恶性肿瘤、异体脏器移植、慢性肝炎肝硬化（仅限聚乙二醇干扰素治疗，有效期限不超过 1 年）、系统性红斑狼疮 4 个病种的门诊重症慢性病产生的医疗费用，实行定点治疗、按项目结算、不设限额。城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的门诊重症慢性病慢性病费用与城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院费用合并计算，超出当年城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不再支付，可由城乡居民大病保险按规定报销。三、重特大疾病医疗保险政策1、覆盖范围：符合重特大疾病病种范围且申请鉴定通过的参保居民。
9、2 重症糖尿病（非 I 型糖尿病） 2903 急性脑血管病后遗症 2104 结核病（非耐多药） 1505 慢性阻塞性肺气肿 1506 慢性肝炎肝硬化（非聚乙二醇干扰素治疗） 4307 II 度以上心衰 2808 II 期以上高血压 1809 重性精神病 45010 脑瘫 300- 6 -2、病种范围：我县城乡居民重特大疾病病种范围包括住院和门诊两类病种，共 43 个病种。（1）住院病种 33 个。具体为 1.儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组，2.儿童急性早幼粒细胞白血病，3.儿童先天性间隔缺损，4.儿童先天性室间隔缺损，5.儿童先天性动脉导管未闭，6.儿童先天性肺动脉瓣狭窄，7.完全型心内
10、膜垫缺损，8.部分型心内膜垫缺损，9.主动脉缩窄，10.法乐氏四联症，11.房间隔缺损合并室间隔缺损，12.室间隔缺损合并右室流出道狭窄，13.室间隔缺损合并动脉导管未闭，14.室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，15.房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，16.唇裂，17.腭裂，18.乳腺癌，19.宫颈癌，20.肺癌，21.食管癌，22.胃癌，23.结肠癌，24.直肠癌，25.急性心肌梗塞，26.慢性粒细胞性白血病，27.重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），28.耐多药结核病，29.双侧重度感音性耳聋，30.尿道下裂，31.先天性幽门肥厚性狭窄
11、，32.发育性髋脱位，33.脊髓栓系综合症|脊髓脊膜膨出。（2）门诊病种 10 个。具体 1.终末期肾病，2.血友病，3.慢性粒细胞性白血病，4.I 型糖尿病，5.甲状腺机能亢进，6.耐多药肺结核，7.再生障碍性贫血，8.苯丙酮尿症，9.非小细胞肺癌，10.胃肠间质瘤。 3、享受待遇：城乡居民重特大疾病医疗保障实行定点- 7 -救治。享受重特大疾病待遇的参保患者，在所选择的定点医疗机构就医，治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。（1）住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为 80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗
12、费用由定点医疗机构承担。（2）门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为 85%，其他门诊病种支付比例为 80%；统筹基金的支付限额不得超过限额标准。 四、大病医疗保险政策1、承办单位：中国人寿保险公司。2、覆盖范围：参加城乡居民基本医疗保险的人员。3、资金筹集：大病保险基金的筹集由省财政在下达城乡居民基本医疗保险补助资金时，按全省城乡居民基本医疗保险当年筹资额的 6%左右确定筹资标准，直接划入省大病保险财政专户，个人无需缴费。4、享受待遇：参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用（含门诊慢性病、重特大疾病限价额 结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险基金
13、按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金分段按比例报销。- 8 -大病保险起付线为 1.5 万元，1.5 万元以上报销比例为：1.5万元-5 万元（含 5 万元）支付 50%，5 万元-10 万元（含 10 万元）支付 60%，10 万元以上支付 70%。大病保险年度最高支付限额为 40 万元。5、报销所需材料：1.诊断证明复印件，2.出院证复印件，3.住院费用汇总清单，4.住院收费票据原件（或复印件加盖公章） ，5.病历复印件（包括病历首页，长期医嘱，临时医嘱及出院小结） ，6.转诊转院或异地就医证明复印件，7.银行卡|折子（农商行除外）复印件，8.申
14、请书（非本人还需提供委托书） ，9.参保人员身份证复印件 2 份。五、困难群众大病补充医疗保险政策1、承办单位：中国人民健康保险公司。2、覆盖范围：参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象。3、筹资标准：每人每年 60 元，由省市县财政分别按30%、30%、40%的比例分级承担，个人无需缴费。4、享受待遇：困难群众住院费用经基本医疗保险报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险政策保险。- 9 -大病补充保险的起付线为 3000 元，起付线以上分段报销比例为：3000-5000 元（含 5000 元）报销 30%；5000-10000元（含 10000 元）报销 40%；10000-15000 元（含 15000 元）报销 50%；15000-50000 元（含 50000 元）报销 80%；50000 元以上，报销 90%,不设封顶线。
