1、脑卒中的社区康复治疗,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心 胡海鹰,脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。,一 常见的病因 动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。,二 分类,（一） 急性脑血管疾病：由称为脑血管意外（脑卒中、中风 ）,缺血性,脑梗死,脑栓塞,出血性,脑出血,蛛网下腔出血,TIA,（二）慢性脑血管疾病：脑动脉硬化症、血管性痴呆,三 脑卒中的流行病学特征,高发病率： 180/10万 患病者 600万高死亡率 120/10万高致残率 7080% 中度致残率 40%以上,四 脑
2、卒中导致的障碍,由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫 70-85% 移动障碍 70-85% 视知觉障碍 60-75%日常生活活动能力 完全依赖40-65% 需要帮助 20-60% 构音障碍 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本体感觉障碍 40% 偏盲 20% 失语 2-35% 吞咽困难 15-35% 偏侧忽略 10-35% 近记忆丧失 10-20%,五 脑卒中住院患者的去向,死亡 1825% 转入护理院 1530% 转入康复机构 520% 转入家庭 3560%由此可见，转入护理院和家庭占多数,六 脑卒中常
3、用社区康复评定方法,（一） 肌力评定,肌力分级 目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。,徒手肌力检查分级,（二） 关节活动度评定,关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。
4、1 测量工具 量角器 2 测量方法及主要关节的正常活动范围,（三) 肌张力与痉挛的评定 1.肌张力及其分级 肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。,肌张力临床分级,（二） 痉挛评定 痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）,改良Ashworth痉挛量表,（三） 偏瘫运动功能评定,Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段,说明： 阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由
5、于锥体系休克所至。阶段：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。、阶段相当于病后第五周至3个月。阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。 临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。,（四） 步行能力评定： 步行能力分级（Holoden),（五） 协调与平衡评定,平衡评定平衡障碍严重程度分级 级 别 特 征 能单腿站立 能单腿跪立 能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿
6、 3 能双腿站立 2 能双膝跪立 1 能手膝位支撑 能在伸直下肢的情况下坐着 0 伸直下肢时不能坐,2. 协调能力评定 a. 指鼻试验 b. 指向他人手指试验 c. 指对指试验 d. 拇指对指试验 e. 旋前、旋后试验 f. 轮替试验 g. 跟膝踝试验,康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（其它略）,（六） 心肺功能评定,（七）日常生活活动能力（ADL）评定,日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel
7、 指数（BI）,Barthel 指数评定表,Barthel 指数评分结果分析： 根据评分结果可以判断ADL能力问题： 020分，极严重功能缺陷 2545分严重功能缺陷 5070分中度功能缺陷 7595分轻度功能缺陷 100分ADL自理,脑卒中的肢体康复,中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现。 异常情况： 1. 肌张力降低（肌弛缓、软瘫） 2. 肌痉挛（肌张力增高、硬瘫） 3. 运动方式（模式）异常 4. 正常的姿势反射丧失 5. 运动控制能力丧失 注意： 1. 防止一切引起肌
8、痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。 2. 防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。 3. 根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。,恢复期的康复,恢复早期：病后13月 恢复期包括 恢复中期：病后36月 恢复晚期：病后6月2年 恢复期相当于Brunnstrom 期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。,（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。（二）康复训练方法1. 抗痉挛模式（患者在仰卧位时） 偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面
9、部转向健侧。 躯干： 患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋转。肩关节： 内收、内旋。 髋关节： 伸展、外收、外旋。肘关节： 屈曲。 膝关节： 伸展或过伸。前臂： 旋前。 踝关节： 跖屈内翻。腕关节： 屈、尺偏。 趾： 屈、内收。拇指： 内收、屈曲。手指： 屈曲。,（1）躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势牵拉患侧躯干使之伸展。方法： A. 牵拉躯干 患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋
10、部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。 B. 桥式运动 C. 患者被动从仰卧位俯卧位（向健侧翻身） D.中心关键点的控制,（2）肩部抗痉挛模式： A.肩向前、向上方伸展。 B.巴氏握手，向前向上举。 C.患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。 D.患者卧位上肢向上举900 向上伸。 E.治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。,（3）上肢抗痉挛模式：是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痉挛模式：轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。（5）手的抗痉挛模式： a 巴氏握手 b 将患侧腕关节、手指伸
11、展，拇指外展并使之处于负重位 c 将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指 d 患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉 e 双手抱膝运动,仰卧位训练（1）.关节和肌肉的被动运动（2）.关节和肌肉的主动+被动运动（3）.关节和肌肉的主动运动（4）.关节和肌肉的主动运动+阻力,3. 坐位训练（1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练： a. 正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。 b. 头/颈/躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌） 骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动） 双手推巴氏球训练 向患侧重心转移训练,（2）上肢的训练： a.上肢抗痉挛模式负重 b.头、躯干向健侧
12、旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。 c. 巴氏握手臂伸直，向健侧移动。（3）下肢的训练： a, 足着地踝关节背屈训练 b. 患腿上抬训练 c. 内收、内旋训练 d. 夹球训练 e. 翘二郎腿训练,4.从坐位到站立位的训练站立位的训练：此训练是为行走作准备的，条件是：单腿能负重、能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝。 双腿屈伸训练 （1）.双下肢负重训练 双腿交替负重训练 （2）.足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板） （3）.患侧负重训练 （4）.健侧负重训练 （5）.站立位的上肢擦桌子训练 （6）.上、下台阶训练,步行训练 上楼梯先好腿7.上下楼梯训练 下楼梯先患腿 （好上坏下）,脑卒中社区
13、康复治疗原则,1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。,吞咽功能障碍的康复训练,吞咽功能障碍主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。,一、对患者的要求,能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。应能保持坐位或半卧位。,二、
14、吞咽康复训练的内容,闭颌训练闭唇训练舌运动训练吃和喝训练面部运动训练呼吸控制训练,三、具体训练方法,1 闭颌训练：患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭颌并使其保持正确的闭颌位置（中立位） 指令 “现在轻轻张开嘴，然后再闭上” “再张开嘴” “闭上你的嘴，将牙齿轻轻咬合上” “咬紧你患侧（坏的）的嘴” 注意事项 帮助患者保持牙齿咬合上 确保嘴对称的张开、闭合（不歪斜）,2 闭唇训练：患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌并用手指指出其活动能力差的唇的区域，让其轻轻闭唇。 指令 “把嘴唇轻轻闭上” “放松你健侧的面部” “再来一遍” 注意事项 不让患者吮下唇 不鼓励患者撅嘴 颌必须闭上 保持鼻的通畅
15、,3 舌运动的训练：患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震颤幅度应小，每次不超过5秒钟，然后治疗师帮助患者闭颌。 指令 “张开你的嘴，我要告诉你，你咽时，你的舌头应该在那儿”。康复治疗师用食指压患者舌前三分之一处，并让患者知道压的位置。 “自己做咽的动作，感觉一下舌头的位置是不是在那儿” “好，闭上你的嘴”,注意事项 患者已能完成吞咽时，要告诉他（或许患者不知道能完成吞咽运动）。 康复治疗师不要将手指放在舌后部。 确定是用手指向下推舌头。 不要让患者频繁地重复吞咽动作，唾液少的情况下吞咽很费力。 如患者还不会做吞咽动作，可用压舌板刺激患者的咽峡，引起恶
16、心，患者吞咽时应及时告诉其这就是吞咽。此方法不可多用。,4 抬高舌后三分之一训练：患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌根关闭咽峡部位，紧接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。指令“张开你的嘴，我要向下推你的舌头来帮助你吞咽”。康复治疗师的食指用力压患者舌前三分之一部位。“闭上嘴”“当你作吞咽时，你能感到嗓子后面关闭了吗？”注意事项同（3）,5 面部训练：患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者哪个部位要放松，哪个部位应该运动（与张嘴、闭嘴同时进行）指令“张开你的嘴，这侧面部紧张”。康复治疗师用手指指患者患侧面部。“好，闭上嘴”注意事项不要练习健侧面部运动。,吃和喝的训练： 患者坐位、直立，开始时用黏稠的土豆泥进行训练，观察患者咀嚼和吞咽食物的动作，如顺利可逐渐改用黏稠的流质食物、流质食物、水。,改善呼吸控制训练： 患者坐位、前倾，上肢放在前面的桌子上。指令“深吸气，憋住（2秒钟后慢慢呼出去）”“呼气时间尽量长一些”“再来一遍，呼气时，发啊的声音”,上述康复训练可以单独地练，也可以几个项目有机地组合练习，经过一段时间的训练，患者会掌握正确的吞咽动作。,谢 谢,
