1、神经系统检查及常犯错误神经内科,总论,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经功能检查,第一部分 一般检查,一般检查,意识精神状态脑膜刺激征头颈部躯干和四肢,第一部分 一般检查,一般检查,意识精神状态脑膜刺激征头颈部躯干和四肢,嗜睡昏睡昏迷 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,可醒,不可醒,血糖中毒脑血管病,无动性缄默和闭锁综合征？,第一部分 一般检查,一般检查,意识精神状态脑膜刺激征头颈部躯干和四肢,错觉、幻觉、淡漠,记忆力、计算力、定向力、理解判断力,酒精中毒迟发性脑病甲低,ADVD,脑膜刺激征,是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致
2、。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。,(1)、颈强直：以颈部前屈时有抵抗为主,头仍可后仰或旋转。,(2)、克匿格(Kernig)征: 仰卧,先屈髋及膝成直角,再将小腿上抬。由于屈肌痉挛造成伸膝受限而小于135并有疼痛及阻力者为阳性。,(3)、布鲁津斯(Bruzinski)征: 仰卧,将头前曲,引起两下肢屈曲者为阳性。,第一部分 一般检查,一般检查,意识精神状态脑膜刺激征头颈部躯干和四肢,棘突隆起、压痛、扣痛,外伤脊髓病变,四肢肌萎缩疼痛握痛,神经退行性变GBS,第二部分 脑神经检查,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经功能检查,第二部分
3、脑神经检查,组成解剖功能受损症状,一嗅 二视 三动眼四滑 五叉 六外展七面 八听 九舌咽迷走 副神 舌下全,第二部分 脑神经检查,面神经舌下神经视神经三叉动眼神经滑车神经展神经 结脑,脑卒中,炎症肿瘤占位,第三部分 运动系统检查,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查自主神经功能检查,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主运动共济姿势与步态异常,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主运动共济姿势与步态异常,萎缩假性肥大,肌容积鱼际肌股间肌,肥大硬度 ：质硬力量 ：若分布 ：腓肠肌和三角肌,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主
4、运动共济姿势与步态异常,肌肉松弛状态的紧张度 被动运动时遇到的阻力,肌张力减低：肌肉迟缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围扩大。多见于下运动神经元病变。 肌张力增高：肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小。 锥体系（上运动神经元）：折刀样 锥体外系：不伴震颤-铅管样 伴有震颤-齿轮样,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主运动共济姿势与步态异常,第三部分 运动系统检查,1.定义：指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等； 瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。2.检查方法：肌肉作相应的收缩运动，
5、检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。,第三部分 运动系统检查,3.肌力采用05级的六级记录法：4.常用的轻瘫检查法： 上肢平伸试验： Barre分指试验： 小指征： Jackson征： 下肢轻瘫试验：,0级完全瘫痪1级肌肉可收缩2级床面移动3级离开床面4级离开床面 部分阻抗阻力5级正常,下肢轻瘫试验：,上肢平伸试验 ：,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主运动：PD共济姿势与步态异常,第三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验快复轮替试验闭目难立征反跳试验误指试验起坐试验,快 稳 准,第三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征,第
6、三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征,第三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征,第三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征反跳试验,第三部分 运动系统检查,指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征反跳试验轮替试验,第三部分 运动系统检查,肌肉形态和营养肌张力肌力不自主运动共济姿势与步态异常,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态摇摆步态跨越步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态摇摆步态跨越步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济
7、失调步态慌张步态摇摆步态跨越步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态摇摆步态跨越步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态摇摆步态跨越步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨越步态摇摆步态,第三部分 运动系统检查,姿势与步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态摇摆步态摇摆步态,第四部分 感觉系统检查,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经功能检查,第一节 感觉系统检查一、浅感觉痛觉温度觉
8、触觉二、深感觉位置觉震动觉实体觉,患者闭目左右、近远端对比,三、复合感觉 定位觉 两点辨别觉 图形觉 实体觉,感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：1乳头连线胸4，2剑突胸6，3脐胸10，4腹股沟一胸12。,感觉系统检查有助于神经损害的定位诊断1、神经干损害2、神经丛损害3、神经根损害4、脊髓横断性损害5、脊髓半切损害,第五部分 反射检查,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经功能检查,反射检查应注意的事项：,1、要求病人充分合作,避免紧张； 2、肢体要保持对称.和适当的位置； 3、叩或划等力量要均匀而适度; 4、要左右比较。,一、浅反射,角膜反射：昏迷、面N、三叉N咽反
9、射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,脊髓病变定位,名 称 中 枢 传入、传出神经 1、肱二头肌腱反射 颈5、6 肌皮神经 2、肱三头肌腱反射 颈7、8 桡神经 3、桡骨膜反射 颈5、8 桡神经 4、膝腱反射 腰2、4 股神经 5、跟腱反射 骶1、2 胫神经,二、深反射,方法: 前臂半屈, 叩击置于二头肌腱上的拇指, 引起前臂屈曲,同时感到肱二头肌腱的收缩。,方法: 前臂屈曲并旋前,托住其肘部,叩击鹰咀突上方肱三头肌腱, 引起前臂伸展。,方法: 前臂屈曲,叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。,方法: 坐床沿,两小腿自然悬垂或足着地,或仰卧时使膝稍屈,以手托掴窝叩击髌骨下股四头肌肌腱,引起小
10、腿伸直。,方法: 仰卧,下肢外展, 膝半屈, 以手轻扳其足使稍背屈,叩击跟腱引起足跖屈。,病理反射是一种原始反射,正常二岁以下小儿可以出现,随着锥体束发育完善而逐渐消失。（一）、锥体束征1、巴彬斯基氏征(Babinski征) 方法: 以钝器或竹签划足跖面外侧,自足跟向前划动,若拇指背屈,其它脚趾呈扇形散开,即为巴彬斯基氏征阳性。正常人检查时各指皆向足跖面屈曲,称巴彬斯基氏征阴性,又称跖反射。 意义: 巴彬斯基氏征阳性表示锥体束损害。 除巴彬斯基氏征外,尚有一些反射,其临床意义相同,有时巴彬斯基氏征不能引出,而其它几种反射可能出现。 (1)、奥本汉氏征(Oppenheim征) (2)、戈登氏征(
11、Gordon征) (3)、夏道克氏征( Chaddock征),三、病理反射,四、病理反射,巴彬斯基征 查多克征奥本海姆征戈登征,强握反射,五、阵挛,髌阵挛踝阵挛,1、正常情况 深浅反射皆可引出，无病理反射和脑膜刺激征。 2、当下运动神经元受损时 深浅反射减弱或消失，表现为软瘫。3、当上运动神经元受损时 深反射亢进，浅反射消失，可出现阵挛及病理反射， 表现为硬瘫。,六、各种反射的临床意义,第六部分 资助神经功能检查,一般检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 自主神经功能检查,神经体查中易犯的错误,错误一：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。 正确
12、的是：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度。,神经体查中易犯的错误,错误二：查三叉神经时，误以为触觉也存在洋葱皮样改变而在面部做内侧和外侧的触觉对比。 正确的是：只有三叉神经脊束核在脑干内较长，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障碍；感觉主核较小，不存在这个问题，因此查触觉时只需两侧比较。,神经体查中易犯的错误,错误之三：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？错误原因：很明显的暗示！因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在！正确的方法，应该是问：什么感觉？,神经体查中易犯的错误,错误之四：检查患者听力时，伸出一
13、只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？,神经体查中易犯的错误,错误之五：查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。 此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。,神经体查中易犯的错误,嗅觉检查:在查嗅觉的时候，常用酒精来检查，是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。因为酒精是挥发性的刺激性气体，刺激性的气体可引起患者的
14、不适感觉，造成假阴性。,神经体查中易犯的错误,但也看到有人犯了另一错误：双手同时伸出放到双耳旁，搓动双手指，常常发现患者只报告听到一侧耳有声音，而认为另一侧耳有听力障碍。我理解是有两种可能：一是其实一侧耳的初级听力障碍，二是存在听觉对消（auditory extinction）,神经体查中易犯的错误,检查音叉振动觉时应注意静止性对照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾关节或踝关节骨性隆突处，问什么感觉，若病人回答说有振动感，则需将停止振动的音叉（不要让病人看见）再置于检查部位，再次询问，如此反复几次，以排除患者主观方面的因素！,神经体查中易犯的错误,在重症肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑下垂程度
15、非常重要，尤其对于MG，因为随着时间及用药睑下垂会出现变化，我们应用瞳孔钟面法进行记录，如上睑遮盖瞳孔为9-3点钟位置（上睑遮盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳孔上缘相切），这样基本可以量化睑下垂程度。,神经体查中易犯的错误,在查体中别忘了吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经、桥脑、面神经。通常可见于ALS、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。,神经体查中易犯的错误,检查高级智能时问病人1007？如病人回答93后不要问937？而要问再减7？这样就可以避免漏检近记忆力和逻辑组织能力 给患者作肌力检查时，易犯的错误之一是：让患者我自己的手，感到患者比自己的大得多，但没充分考虑患者的职业，如果患者是干体力活的农民，这种判断要大打折扣！,谢谢,
