1、癌痛的规范化治疗,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,1.按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外
2、，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,使用药物,吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,阿片类药物的剂量滴定,阿片耐受定义：按时一周以上吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日,剂量滴定需熟练掌
3、握的数据,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,药物剂量滴定的方法,在长效阿片类药物维持治疗期间出现爆发痛应给与短效阿片类药物解救治疗。短效阿片类药物计量应为前24小时长效药物（换算为等量吗啡）总量的10%-20%。,奥施康定的滴定方法,奥施康定(OXY)剂量选择,10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口
4、服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,关注阿片类药物的不良反应,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现
5、便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续
6、1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）针尖样瞳孔或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,癌痛管理流程,病历中相关问题,入院后8小时完成疼痛评估病历中对疼痛记录，包括部位
7、、性质、NRS评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应。签署阿片类药物知情同意书,患者:XXX，女性，75岁。 病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。 入院诊断：左臀部占位，左侧骨盆转移,1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛， 排除病理性骨折急症所致的疼痛。2量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻 程度3分，平均程度6-7分。3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛) ，表现 为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和
8、 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属 及患者要求积极治疗。,患者门诊口服羟考酮镇痛，疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时NRS 9分左右，为酸痛，影响睡眠及食纳,NRS 4-6：10mg Q12h羟考酮NRS 7-10：20mg Q12h羟考酮,10mg羟考酮即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡,每12小时给予基础量奥施康定 ；总结24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量；如疼痛控制理想维持原剂量；如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天。,34,羟考酮20mg,羟考酮20mg,吗啡片15mg,吗啡片15
9、mg,吗啡片15mg,第二天 1、疼痛滴定后NRS评分由原来9分降至1-2分，轻微头晕，无头痛呕吐及便秘。2、第二日羟考酮总量=前24小时基础用量+处理爆发痛用量=20*2+35mg吗啡=60mg 羟考酮，折算盐酸羟考酮缓释片30mg q12h维持，同时予盐酸吗啡片备用，处理爆发痛。3、护理宣教，适当运动促进胃肠动力，进高纤维素饮食，多饮水。,第三天 盐酸羟考酮30mg q12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予15mg吗啡片口服(按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量60mg=盐酸吗啡片120mg的10%-20%即12mg-24mg) ，1小时再次评估NRS降至1分。,谢谢！,
