1、老年人营养问题的评估与处理,基本情况,患者张某，男，85岁，军队离休干部，于2018-02-10,16:39入院。主诉：反复咳嗽、咳痰伴腹泻1月余，发热1天,现病史,患者于1月前（2017.12.27）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。胸部CT示：支气管炎伴感染，部分病灶陈旧 。血常规无异常。给予可乐必妥抗感染治疗。患者抗感染治疗一周后（2018.1.13）开始出现腹泻，为稀便数次，量少，解不净感。考虑患者抗生素相关腹泻。给予金双歧+思密达+消化酶治疗后稍有好转出院。患者出院后间断出现腹泻，解黄色稀便，约4-5次/日，量少，持续至今。,现病史及既往史,于2018年2月10日，
2、患者出现发热，最高体温38.5，门诊急查血常规：白细胞计21.88*109/L、中性粒细胞比率81.9%、中性粒细胞绝对值17.92*109/L。患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近1月体重下降约5。 既往诊断“帕金森”10年，“前列腺增生” 病史5年,体格检查,入院后查体：体温：37.5，脉搏：78 次/分，呼吸：20次/分，血压：132/64mmHg，身高：170cm，体重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，轻度脱水，皮温适中，神清，表情淡漠双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音心率78次/分，心脏及腹部查体无明显异常,辅助检查,床旁胸片：考虑炎性改变及部分陈旧病灶可能。心电图（
3、-）急查血常规： 白细胞计数17.08*109/L、红细胞计数 3.94*1012/L、 血红蛋白浓度113g/L、中性粒细胞比率91.3%、淋巴细 胞比率4.4%、淋巴细胞绝对值0.75*109/L。生化全套： 钾3.03mmol/L、钠131.10mmol/L、钙1.84mmol/L、磷 0.27mmol/L、总蛋白46.60g/L、白蛋白26.40g/L、前 白蛋白 47.7mg/L、乳酸脱氢酶249.60IU/L、总胆固醇 2.14mmol/L、超敏C反应蛋白96.93mg/L、B型钠尿肽 228.980pg/ml、降钙素原0.20ng/nl,营养风险评估,NRS总评分：3分MNA评分
4、：14.5BMI:17.3 重度低蛋白能量营养不良！,入院诊断,肺部感染重度低蛋白能量营养不良抗生素相关腹泻低蛋白血症低钾血症低钠血症帕金森综合征前列腺增生,治疗经过,2.10 积极痰培养、尿培养等查找病源学 美平 2.0g 静滴 1/8h抗感染、止咳化痰、 纠正电解质紊乱、补液扩容。2.12 -2.16 腹泻，解黄色水样便，最多约20余次/日。 白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L 多次复查大便常规、培养阴性。,治疗经过,调整肠道菌群紊乱（金双歧+美常安）促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）纠正低蛋白血症 （输注白蛋白）营养支持： 肠内营养：安素+小百肽 肠外营养：卡文,治疗效果,老
5、年人营养问题的评估与处理,主要内容,老年人各项生理变化及正常的营养需求 老年人常见的营养问题老年人营养问题的评估老年人营养问题的处理,一、老年人各项生理变化,(一)感觉器官的改变：视力减退食欲刺激下降水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少味觉组织改变鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退,（二）消化道及消化液分泌的改变：牙齿松动或脱落唾液分泌减少胃酸内在因子和胃蛋白酶减少贫血胰脏消化及酶类分泌减少肠蠕动减慢，小肠吸收减少，肠黏膜萎缩便秘,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（三）免疫功能的改变： 免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可
6、分，营养是保护免疫功能的物质基础。,（四）代谢的改变：基础代谢率（BMR）下降葡萄糖耐量减低，糖类及食物摄取受限胆固醇的稳定度及吸收减低胆固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（五）其他： 1、疾病 老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、 肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。 2、饮食单调 3、饮酒,二、老年人正常的营养需求,我国老年人每日营养摄取量（单位：大卡/天）,热量需求：,蛋白质：1.0-1.5g/(kg.d) 热氮比：150:1葡萄糖：50%-70% 非蛋白热卡 2-4g/kg.d脂肪：30%-50% 非蛋白热卡 1-1.5g/kg.d水：2000-2500
7、 ml/d电解质、维生素、微量元素,二、老年人正常的营养需求,目前中国老人的膳食结构特点： 以高脂肪、高热量食物为主； 摄入蔬菜、水果较少； 摄入精米精面较多,三、老年人常见的营养问题,四、老年人营养的评估,评估方法：定量评估（实验室数据） 定性评估,评估工具,营养风险筛查表 Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002微型营养评估表 Mini Nutritional Assessment, MNA主观全面评估 Subjective Global Assessment，SGA营养不良通用筛选工具 Nutrition Screening Tool ， MUST
8、体质指数法(BMI),营养风险筛查（NRS2002）,营养支持的适应证,NRS总评分3，有营养风险，需营养支持。（A） NRS总评分3，单纯的糖、电解质输液治疗。 无须给予营养支持（A）营养支持非急诊处理措施，应该在生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。（A）NRS 2002评分3分，应定期（1次/周）再评估，了解其NRS评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。 指南建议,微型营养评估-MNA,微型营养评估-MNA,MNA筛查得分处理：,营养筛查评估工具-BMI,体质指数法（Body Mass Index,BMI) 最方便,评估方法,内容： 病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身
9、体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。,评估方法,身体检查： 身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。,身体检查： 三头肌皮褶厚度（TSF):间接判断体内脂肪储配量。 正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。 上臂肌围（AMC)：判断全是骨骼肌群量。 AMC=上臂中点周径-3.14xTSF, 正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。,评估方法,血浆白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白质营养状况 正常范围：35-55g/
10、l 30-35g/l轻度营养不良 20-30g/l中度营养不良 20g/l重度营养不良,评估方法 实验室指标,铁转运蛋白（TFP, g/l) -评价蛋白质营养不良敏感指标。 2.0-4.0 正常 1.5-2.0 轻度营养不良 1.5-1.0 中度营养不良 1.0 重度营养不良,评估方法 实验室指标,评估方法 实验室指标,总淋巴细胞数（TLC)TLC=白细胞计数x淋巴细胞百分率2.5-3.0x109/l 营养正常1.5-1.8x109/l 轻度营养不良0.9-1.5x109/l 中度营养不良0.9x109/l 重度营养不良,评估方法 实验室指标,胆固醇：140-250 gm/dl、60岁增加30
11、-40gm/dl叶酸：每日需求200g/dl血球容积（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47 gm/dl血红素：男性14-17 gm/dl、女性12-16 gm/dl,营养状况评价,四、老年人营养问题的处理,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,病人营养支持的时机,血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无严重出血倾向,营养治疗的时机选择,指南共识强调：在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。在严重应激初期，机体内环境不稳
12、定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。（A） 临床肠外与肠内营养,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,营养支持的途径,按营养物的给予途径分为胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养， Enteral Nutrition，EN）、胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，Parenteral Nutrition， PN）,指南建议,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，
13、PNEN）。 （C级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,指南建议,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045。（D级）经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（D级）,指南建议,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D级） 。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则优先使用肠内营养（D级） 。极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者
14、（D级） 。,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,平衡型的要素膳制剂,维沃 VIVONEX TEN游离氨基酸型肠内营养要素制剂100% 游离氨基酸。必需:非必需氨基酸=53:47，支链氨基酸比例高达33%。富含谷氨酰胺（1
15、2.9g/100g protein）。脂肪含量降至所需最低水平。富含硒、钼、铬等微量元素。,平衡型的要素膳制剂,百普素 蛋白质来源：85%短肽链水解乳清蛋白，15%游离氨基酸。 脂肪来源：50%植物油，50%中链脂肪酸。 碳水化合物以麦芽糖糊精为主。不含乳糖。 能量密度：1kcal/ml。 能量分布：蛋白质16%，脂肪9%，碳水化合物75%。 渗透压410mOsm/ L。,百普力-即用型液体制剂,蛋白 提供能量16% 85为短肽形式,15不游离氨基酸,脂肪 提供能量9 50植物油,50%中链脂肪酸,碳水化合物提供能量75% 麦芽糖糊精为主,不含乳糖, 低渗透压（410mOsm/L）,平衡型的要
16、素膳制剂,能全特XP-1（XP ANALOG）,不含苯丙氨酸，具有特殊医疗目的的婴儿喂养用粉剂食品，适用于012个月的、患有苯丙酮尿症的婴儿;含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质和微量元素。按人乳成分而进行配方设计。除了苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白质的组成与母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加强。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特XP-2（PMUniversal）,不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，富含维生素、矿物质和微量元素。适用于一岁以上患有苯丙酮尿症的儿童、青少年和成人的饮食管理。种高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品为主食时，可作为蛋
17、白质的补充。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特MS-1（MSUD-Analog）,不含亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的，具有特殊医疗目的的婴儿喂养用粉剂食品，适用于012个月的、患有枫糖尿病的婴儿，含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质和微量元素。,疾病导向型的要素膳制剂,能全特MS-2（MSUD Maxamaid）,不含亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸适用于一岁以上患有枫糖尿病的儿童、青少年和成人的饮食管理。富含维生素、矿物质和微量元素。可作为从儿童期开始的平衡膳食补充，高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。,疾病导向型的要素膳制剂,平衡型整蛋白制剂-能全素,蛋白质，酪蛋白来源，提供能量16%脂
18、肪，100植物脂肪，6：3=6：1提供能量35%碳水化合物，提供能量49%，麦芽糖糊精为主，不含乳糖维生素、矿物质和微量元素，1.5升中所包含的量完全符合RDA标准低渗透压（320mOsm/L），低渣,能全力（1.0 kcal/ml）配方,蛋白100优质酪蛋白来源，提供能量16%脂肪100植物脂肪，6：3=5：1，提供能量35%碳水化合物麦芽糖糊精为主，不含乳糖,提供能量49% 含六种膳食纤维低渗透压（250mOsm/L）,平衡型整蛋白制剂,安素,平衡型整蛋白制剂,肠外营养成分的组成及使用,肠外营养成分的组成-葡萄糖,葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是大脑和红细胞的能量底物。机体对葡萄糖的利用
19、率为0.5g/Kg，每天最大利用率为750g ，但实际用量每天以200-300g为宜。应激时机体对糖的利用率下降，应用时要及时监测血糖，随时调整。,肠外营养成分的组成脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求，是体内最大的能源EFA：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸细胞膜的重要成分：磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体胆固醇人体内转运各种脂蛋白,氨基酸制剂,平衡氨基酸乐凡命：8.5（氮量14g/L）， 11.4（氮量18g/L）专用氨基酸肝用：安平10（氮量15.3/L）， 肝安（氮量12.2g/L）肾用氨基酸：必需氨基酸,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充
20、，2-3周就会出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能会显著增加水乐维他，维他利匹特生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响DNA、RNA的合成，抗体的生成，肠外营养1个月以上必须补充安达美,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,特殊营养物质-谷氨酰胺,提倡应用三腔袋- 即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,卡文（三腔袋） - 即开、即混、即用,标准化的肠外营养配方，可
21、满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。无需配置，数秒即可混合减少营养液被污染的几率与单瓶输注相比维持更好的氮平衡室温下保存24个月无需冷藏运输,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,营养代谢的基础知识 机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重；H：身高；A：年龄,营养代谢的基础知识 能量需求,能量需求（Kcal/kg.d）： 能量需要=BEE*活动系
22、数*体温系数*应激系数活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动 1.3体温系数：38为1.10，39为1.20，40为1.30 41为1.4应激系数：中等程度饥饿0.85-1.00，术后（无并发症）1.0-1.05， 腹膜炎1.05-1.25，长骨骨折1.15-1.30，严重感染 1.30-1.55。,营养代谢的基础知识 能量需求,能量需求（/kg.d）休息状态 25-30Kcal轻体力活动 30-35Kcal中体力活动 35-40Kcal重体力活动 40Kcal重症病人能量需求 25-45Kcal体重 按照理想体重和实际体重的均值计算,总结,一个前提个体化二个评估营养状态评估、代谢状态评估三个要素营养途径、种类、能量供给量,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
