1、类风湿性关节炎 2016级内科规培生 周斌鹏 2018.04.08,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病。主要表现为手、腕、膝、踝、和足等小关节受累的对称性、持续性、进展性多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失，还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。发病高峰：30-60岁，男女比例1：3。发病率为0.18%-1.07%，与种族有关。,病因与发病机制,一、遗传因素 1.双生子 2.HLADR是对RA发病影响最大的遗传危险因子。RA骨质破坏、类风湿结节及血管炎与HLA-DR4及
2、DR1密切相关。二、自身免疫因素 部分患者关节炎症状出现前几年就可检测到RF（针对IgG分子Fc段的自身抗体）和CCP等自身抗体。瓜氨酸化可增加T细胞对关节抗原的反应性，还可导致抗体的产生。三、环境因素 病原体、“分子模拟”导致自身耐受被破坏、吸烟四、性激素因素,病理,基本病理改变是滑膜炎、血管炎和类风湿肉芽肿。滑膜炎是关节表现的基础，血管炎和类风湿肉芽肿是关节外表现的基础，其中血管炎是RA预后不良的因素之一。滑膜炎：骨质破坏、关节强直。血管炎：任何组织，管腔狭窄，血管壁纤维化。类风湿肉芽肿：中心（纤维素样坏死灶）、周围（上皮样细胞）、再外围（增生的毛细血管及成纤维细胞），进一步发展为纤维化。
3、,正常滑膜 滑膜增生、 软骨、骨破坏 血管翳形成,关节表现：多数呈慢性隐匿性起病，对称性双腕、手、踝、足等多关节疼痛、肿胀及僵硬，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等关节外症状。一、一般关节表现：1.关节疼痛及压痛：近端指间关节、掌指关节及腕关节最常见。2.关节肿胀3.晨僵：往往超过1小时，反应活动程度。4.关节畸形：天鹅颈、钮扣花。5.关节功能障碍：4级（日常生活、职业工作、其他项目）。6.骨质疏松（成骨细胞功能降低、溶骨作用及钙吸收减少）二、各部位关节表现：手和腕（钮扣花、天鹅颈）、足和踝、膝、髋、颞颌、颈椎、听骨、骶髂关节。,临床表现,关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进行
4、一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,临床表现,梭形指,天鹅颈畸形,纽扣花样表现,掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜,临床表现,关节外表现1.类风湿结节:多位于关节伸面、关节隆突及受压部位，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。多见于RF阳性、疾病活动、伴有全身表现的患者。2.血管炎：皮肤、眼部、肝脾肿大、淋巴结肿大。多见于RF阳性及重症者。3.呼吸系统：肺间质病变、（支气管炎、肺泡炎、肺血管炎、肺动脉高压）、Caplan综合症（RA、尘肺、类风湿结节）。4.消化
5、系统：多与抗风湿药物有关。5.循环系统：心包炎、心内膜炎及心肌炎。RA是早发动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素。6.肾脏：较少累及肾小球，多与药物有关。7.神经系统：周围神经及脊髓病变。8.血液系统：贫血、血小板增多、淋巴结肿大。Felty综合症（RA伴有脾大、中性粒细胞减少）。9.干燥综合征。,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉和CRP 疾病活动时升高，无特异性。类风湿因子（RF） 阳性患者多有关节外表现，如皮下结节及血管炎。 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体 1.RF ( 类风湿因子) 2.抗角蛋白抗体谱（与关节影像学改变相
6、关） APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚丝蛋白抗体） 抗CCP（抗环状胍氨酸多肽抗体）对RA诊断的敏感性和特异性高,辅助检查,辅助检查,滑液：正常膝关节3.5ml。炎症时增多，淡黄色、透明、粘度低，白细胞计数明显增多，为2000-75000/ul，中性粒细胞占优势。影像学改变：X线、MRI、CT、超声。,关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早
7、期病变类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,1987年美国风湿病学会关节及关节周围的晨僵持续1小时/天（6周）有3个或3个以上部位关节炎（6周）手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1个肿胀（6周)对称性关节炎（6周）类风湿结节类风湿因子阳性放射学改变（手和腕，必须有骨质侵蚀或骨质脱钙） 以上7条满足4条或以上且除外其他关节炎者即可诊断RA,诊断标准,1.骨关节炎发病年龄多在50岁以上主要累及膝、脊柱等负重关节活动后疼痛加重，休息后减轻，晨僵多小于半小时无皮下结节、血管炎等关节外表现RF、抗CCP、AKA及APF阴性通常无游走性疼痛,鉴别诊断,2.强直性脊柱炎 青年男性多
8、见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%95%患者 HLAB27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,3.银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,鉴别诊断,4.系统性红斑狼疮往往伴有发热、面部红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发等症状，血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体等阳性。,治疗目的：,减轻症状、缓解病情进展防止和减少关节破坏保护关节功能、提高病人生活质量,1.一
9、般治疗：患者教育、休息、急性期关节制动、缓解期关节活动。2.早期治疗、联合用药3.方案个体化4.功能活动,治疗原则控制症状、防止关节破坏、保持功能正常、改善预后、长期维持临床缓解或疾病低度活动。,迅速给予非甾体抗炎药，缓解疼痛和炎症尽早使用改变病情抗风湿药，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂 改变病情抗风湿药：甲氨蝶呤（首选）、来氟米特、柳氮磺 胺吡啶 、羟氯喹和氯喹 糖皮质激素：使用GC的同时必须同时应用DMARDs 生物制剂 植物药：雷公藤、白芍总苷、青风藤 外科手术治疗
10、 其他治疗：免疫净化（血浆置换或免疫吸附）、自体干细胞移植、间充质干细胞治疗。,治疗,机制：环氧化酶抑制剂具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应证.RA关节外表现。包括血管炎、多发性单神经炎等。 2.重症RA患者，在DMARDs起效前，可用小量激素控制病情。3.局部应用：关节腔内注射可有效缓解关节炎症。 4.其他
11、治疗效果不佳时。,较NSAIDs发挥作用慢。但是，此类药物抗炎效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏。目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药（DMARDs）,联合用药优于单一用药 甲氨蝶呤（MTX）是首选药物 常用的联合方案：MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、 MTX+羟氯喹、来氟米特+SASP、来氟米特+羟氯喹、 来氟米特+SASP+羟氯喹、MTX+来氟米特等 MTX+生物制剂联合,生物制剂,TNF抑制剂： Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗） Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素抗CD20单抗 利妥昔单抗CTLA-4Ig：阿巴西普,植物制剂,雷公藤总苷（最常用）青藤碱白芍总甙,手术治疗,人工关节置换术 滑膜切除手术 关节融合术 软组织修复术,THANKS,谢谢！,
