1、胡 泽,2016急慢性心衰指南,2016年ESC心衰指南发表,2016年5月，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南,总结2016ESC新指南的更新及特点,1.提出新术语射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性心衰诊断流程；4. 建议旨在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展，或预防患者死亡；,总结2016ESC新指南的更新及特点,5.首个血管
2、紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适应证的推荐；6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（time to therapy）理念;8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。,推荐级别和证据水平,心衰的定义,心衰是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高，从而导致的典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏），也可伴有体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿）
3、。,心衰的定义（更新）,备注：LVH：左心室肥厚，LAE：左心房扩大，LVEF：左室射血分数a：心衰早期（尤其是HFpEF）和用利尿剂治疗的患者可能没有体征b：BNP35pg/mL和/或NT-proBNP125pg/mL,诊断（非急性期）,诊断的变化（更新）,非急性情况下 NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml 急性情况下 NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml利钠肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，可能削弱其对心衰的诊断用途。其中，房颤、年龄和肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素。另一方面，在肥胖患者中，利钠肽水平可能不成比例地降低。 推荐使用利钠肽来
4、排除心衰，但不用来确诊。,2012ESC心衰指南强调按照生物标志物超声心动图进行诊断,2016ESC心衰指南强调了临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用,在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡,在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡,对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风险 。 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。对于年龄40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF
5、30%）的患者，为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD） 。在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。,HFrEF患者的药物治疗,对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的 HFrEF患者，推荐用沙库巴曲/缬沙坦取代ACEI。ARB 使用应限于对 ACEI 不耐受的患者，或服用了一种 ACEI 但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者的心率加快，而且还被证
6、明可改善预后，故当适宜时应当考虑。,HFrEF患者的药物治疗,VT：室颤VF：室速ICD：植入型心脏复律除颤器CRT：心脏再同步治疗OMT：优化药物治疗ARNI：血管紧张素受体和脑啡肽酶受体抑制剂LVAD：左室辅助装置H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯,HFrEF患者的药物治疗,存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和受体阻滞剂，并强调上调到最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%，可加用（MRA）。,HFrEF患者的
7、药物治疗,若仍有症状且LVEF35%，分为以下三种情况： 若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； 窦性心律、QRS间期130ms，可考虑CRT； 窦性心律、心率70bmp，可加用伊伐布雷定。对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，/心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。,症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）推荐的其他药物治疗,症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）推荐的其他药物治疗,地高辛治疗有症状的心衰并房颤的患者，对减慢快速心室率是有用的，但它仅被推荐治疗
8、 HFrEF 并快速心室率的房颤，而没有其他治疗选择时的患者。心衰并房颤患者的最佳心室率尚未明确，但主流的证据表明，严格的心室率控制可能是有害的。,症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）推荐的其他药物治疗,HFrEF 的非手术装置治疗（ICD）,HFrEF 的非手术装置治疗（CRT）,射血分数保留的心衰患者的治疗,还没有一种治疗能证明可降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者的发病率和死亡率。这些患 者通常为老年人，治疗的重要目的是缓解症状并改善健康。治疗 HFmrEF/HFpEF 患者的收缩压，非常重要。 受体阻滞剂对降低收缩压可能不太有效。HFpEF和HFmrEF患者的一线口服降糖药
9、应当是二甲双胍。恩格列净的使用与心衰住院和心血管死亡率降低相关。然而，积极的血糖处理可能是有害。心肌缺血可能诱发症状、发病和死亡，经验性的证据表明，血运重建可改善症状或预后。,心律失常和传导障碍（房颤）,心律失常和传导障碍（室速）,心律失常和传导障碍（心动过缓）,急性心力衰竭,定义： 急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化，AHF 是一种需要紧急评估和治疗的威胁生命的临床情况，通常导致急诊住院。,急性心力衰竭分类,根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温”）。 分为 4 个组：温和湿（灌注良
10、好和充血）最常见；冷和湿（低灌注和充血）；冷和干（低灌注无充血）；温和干（已代偿，灌注良好无充血）。,急性心力衰竭分类,AMI 并发心衰的患者：根据 Killip 和 Kimball 分成： 级：没有心衰的临床征象； 级：肺底有啰音和第三心音奔马律； 级：有明显的急性肺水肿； 级：心源性休克，低血压（SBP90mmHg）和外周血管收 缩的表现如尿少、发绀和出汗。,疑似急性心衰处理流程,按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法,AHF用于诊断检测的推荐,AHF的实验室检查,常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动
11、脉血气分析是有用的。肌钙蛋白的测定，作为AHF的基础病因，对检出 ACS 是有用的。然而，在绝大多数AHF患者检出的肌钙蛋白浓度升高，通常没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件，提示这些患者存在进行性心肌损伤或坏死。推荐在住院和出院前，每1-2天测定肌酐、BUN和电解质。值得注意的是，根据病情的严重程度，更频繁的检测是合理的。为了评估预后，出院前可以考虑检测BNP。,AHF的实验室检查,对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素治疗。因为甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进可促进AHF，故对新诊断的AHF应检测 TSH。,识别导致失代偿需要紧急处理的诱因/病
12、因,急性冠脉综合征（ACS）。 ACS 患者应根据ESC关于NSTE-ACS和STEMI指南来管理 。高血压急症。通常表现为急性肺水肿。迅速降低血压应作为主要的治疗目标并尽快启动。推荐采用静脉滴注血管扩张剂联用袢利尿剂，积极降低血压（在头几个小时内降低 25%，此后谨慎降压） 。快速型心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞。AHF患者的严重心律失常和不稳定状态应当紧急用药物治疗、电转复或临时起搏来纠正。引起AHF的急性机械原因。超声心动图对诊断是必不可少的，治疗通常需要外科或经皮介入循环支持。急性肺栓塞。急性肺栓塞被证实为休克或低血压的原因时，推荐立即行特异性治疗，通过溶栓、基于导管的方法或外科取
13、栓直接再灌注。,AHF患者氧疗和通气支持的管理推荐,AHF患者氧疗和通气支持的管理推荐,对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。 COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。,确诊的急性心衰患者早期处理流程,确诊急性心衰患者,AHF患者药物治疗的管理推荐,AHF患者药物治疗的管理推荐,AHF患者药物治疗的管理推荐,AHF患者药物治疗的管理推荐,正性肌力药应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力
14、药物。 如果认为是 受体阻滞剂引起的低血压，要逆转 受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是一种血管扩张剂，因此，它不适合治疗低血压（SBP85 mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用。 在任何情况下，正性肌力药都必须慎用，从相当小的剂量开始，密切监测，逐步加量。,AHF患者肾替代治疗的推荐,AHF患者机械辅助装置,主动脉内球囊反搏（IABP）： IABP 的常规适应证是：在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以支持循环。没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，IABP是有益的。,AHF患者机械辅助装置,AHF住院患者临床状态监测的推荐,难治性心衰患者,LVAD=左室辅助装置,心脏移植是终末期心衰一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的试验，但存在一种共识即只要应用适当的选择标准，与常规治疗相比，移植可显著提高生存率、运动能力、生活质量、并能恢复工作。,谢 谢,
