1、中国血液透析用血管通路专家共识,赵佳慧,血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一位原因，是造成医疗花费的主要因素。中国医院协会血液净化中心管理分会，肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名专家。专家组于2014年8月在中国血液净化杂志上发表了第一版中国血液透析用血管通路专家共识。,中国血液透析用血管通路专家共识,血管通路应首选自体动静脉內瘘(AVF) 。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘(AVG) 。中心静脉留置导管(CVC) 应
2、作为最后的选择。目前我国统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析的主要血管通路类型，CVC是第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的 CVC 使用。,血管通路的选择,GFR 6mg/dl（528 mol/L） ( 糖 尿 病 患 者 GFR 4 mg/dl（352mol/L），建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF。若患者需建立移植物内瘘(AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前36 周。尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。,血管通路建立时机,上肢血管保护
3、：CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。心脏评估：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。,评估,AVF 类型和位置的选择首选 AVF，其次 AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。上肢动静脉内瘘优先次序AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。当前臂血管耗竭时，可选择前臂 AVG 或上臂任意类型的血管通路。上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干 AVG、下肢 AVF 或 AV
4、G。血管吻合方式AVF 推荐静、动脉端侧吻合。术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但 AVG 术后可使用抗生素预防感染；AVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。,动静脉内瘘的选择和建立,AVF成熟的定义： 指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。AVF成熟判断 物理检查：吻合口；瘘体段静脉。测定自然血流量超过 500ml/min，内径大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/mi
5、n。,AVF成熟的定义及判断标准,建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序与方法： 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 2030角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(1718 G)穿刺针，较低的血流量(180200 ml/min)。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。,AVF穿刺时机及方法,AVF成熟不良的定义： AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足
6、透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。AVF 成熟不良处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘、移植物内瘘及静脉表浅化等。,AVF成熟不良的处理,通常在 AVG 术后 23 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐 36 周后再开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 3040角。,移植物内瘘(AVG),定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。AVF 与 AVG评估与监测方法包括 通路血流量监测：建议每
7、月监测 1 次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；多普勒超声：建议每 3 个月 1 次；非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测，建议每 3 个月 1 次。治疗时机当移植物内瘘流量600ml/min,自体内瘘 500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)0.5时、移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75 时，要及时干预。,动静脉内瘘的评估与监测,血管狭窄尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA（血管造影） 是诊断金标准。干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况
8、如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。干预方法：包括PTA及外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。,动静脉内瘘AVF并发症的处理,急性血栓形成好发部位：吻合口、内瘘流出道。干预措施： 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。静脉高压征如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行 CTA、MRA、DSA 等。中心静脉狭窄首选的治疗是 PTA，在以下情况
9、时可以考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩(狭窄超过 50%)；3 个月以内狭窄复发。 PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。,动静脉内瘘AVF并发症的处理,动脉瘤定义：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径 3 倍以上，且内径2cm。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。小于 3cm 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于 3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可
10、结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。,动静脉内瘘AVF并发症的处理,高输出量心力衰竭高流量内瘘定义： 临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：当 Qa1500ml/min，Qa/ CO20%为高流量内瘘。处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、结扎内瘘等。暂无症状患者应常规每 3 月 1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数，必要时采取干预措施。,AVF并发症的处理,通路相关性缺血综合征(DAIIS) 定义：是指AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白
11、、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。临床分级：分为 4 级。0 级：无缺血症状；1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。 缺血症状严重、临床分级为23 级者需手术治疗。感染：AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。,AVF并发症的处理,血管狭窄不伴血栓形成的狭窄的处理：处理指征：狭窄超过内瘘内径的 50%并且出现以下异常如 移植物内瘘血流量减少(600ml/min)； 移植物内瘘静脉压升高等。处理方法：PTA 或外
12、科手术。治疗的转归：狭窄经 PTA 或外科手术处理后，应监测治疗效果。伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。,AVG 并发症的处理,感染较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。,AVG 并发症的处理,假性动脉瘤定义AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。处理指征直径大于正常移
13、植物2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。,AVG 并发症的处理,血清肿定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口。处理保守治疗(局部持续加压包扎等)。不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。,AVG 并发症的处理,AVG向二期AVF转换建议在所有AVG 出现任何失功征象时，即应计划
14、将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF 外科手术做准备。依据AVG 在介入治疗时的情况及DSA 结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。,AVG 并发症的处理,当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。,内瘘成熟期过渡通路的选择,无隧道无涤纶套导管（NCC，临时导管）；带隧道带涤纶套导管（TCC，长期导管) 。当患者需要中心静脉插管时，了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史
15、，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。了解患者有无严重出血倾向。原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床者可以延长至24周。,血液透析中心静脉导管（CVC）,无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择1215cm 长度的导管，左颈内静脉选择1519cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择3640
16、cm(导管全长)。左侧选择4045cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。,血液透析中心静脉导管（CVC）,置管选择次序如下右颈内静脉，左颈内静脉；右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X 光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。,无隧道无涤纶套导管,并发症的预防与处理穿刺过程避免患者咳嗽。穿
17、刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。,无隧道无涤纶套导管,适应证AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上。半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症。不能建立AVF且
18、不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心力衰竭发作，AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。,带涤纶套带隧道导管,放置的依次顺序是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口23cm
19、 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。,带涤纶套带隧道导管,带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。,带涤纶套带隧道导管,我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。
20、溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持2530min。也可以保留10min 后每隔35min 推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用t-PA 溶栓。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU/48mL生理盐水浓度以24mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。,带涤纶套带隧道导管导管功能不良-纤维蛋白鞘/血栓形成处理,导管失功能建议处理流程,导管血栓,尿激酶溶栓,导管造影拍片,调整导管位置,导管移位,纤维蛋白鞘,剥离器剥离,导管位置异常,腔内血栓,血栓摘
21、除术,引导钢丝更换导管,连续6h导管内滴注尿激酶,失败,导管感染：带隧道带涤纶套导管感染可分为：导管细菌定植，导管出口感染，导管隧道感染，导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。,带涤纶套带隧道导管, 应严格遵守无菌技术。清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。 当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。出口感染导管距离出口2cm 以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。,预防和治疗导管并发症的技术,隧道感染导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的
22、感染。涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗12周。,预防和治疗导管并发症的技术,导管相关血流感染(CRBSI)血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；
23、血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。,预防和治疗导管并发症的技术,导管相关血流感染感染处理流程,导管相关菌血症或真菌血症,复杂性感染,非复杂性感染,隧道感染或脓肿,脓毒血症、血栓、心内膜炎、骨髓炎,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,革兰氏阴性杆菌,念珠菌,拔除导管，且抗生素治疗7-10天,拔除导管，且抗生素治疗4-6周；成人骨髓炎则治疗6-8周,可保留导管，全身性抗生素治疗+抗生素封管10-14天。如临床症状恶化或复发菌血症，拔除导管，并进行检查
24、和相应治疗。,先抗感染，观察72h后仍无法控制，拔除导管，然后行4-6周的抗生素治疗,可保留导管，全身性抗生素治疗+抗生素封管7-14天。如临床症状恶化或复发菌血症，拔除导管，并进行检查和相应治疗。,先抗感染，观察72h后仍无法控制，拔除导管，且抗生素治疗7-14天。保留导管进行补救，可联合全身抗生素治疗和抗生素封管治疗10-14天，如不见效，拔除导管，排除心内膜炎和化脓性血栓性静脉炎后抗生素治疗10-14天,拔除导管，在得到首次培养阴性结果后，行抗真菌治疗14天。,导管封管技术必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。1、普通肝素封管建议采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管，有出血倾向
25、的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。2、低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度10001250 IU/mL。3、枸橼酸钠封管4%46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管。,预防和治疗导管并发症的技术,4、抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度1020mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，低浓度的庆大霉素(4mg/ml)可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。5、导管腔内感染，抗生素封管必须2 周以上，延
26、长12周的封管，可巩固疗效。6、无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。,预防和治疗导管并发症的技术,隧道式导管使用的护理技术医护人员带口罩和手套操作导管，(颈部置管的患者也应戴口罩)。每次使用导管后更换敷料。导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。每次治疗后更换新的无菌肝素帽。,预防和治疗导管并发症的技术,
