1、1,肺炎,刘琴,南昌大学第一附属医院呼吸内科,2,肺炎的分类和诊断程序肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,主要内容,3,一、肺炎概述,4,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。,肺炎的定义,5,流行病学,社区获得性肺炎：12医院获得性肺炎：510 病死率：门诊 10 109/ L 或30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数10109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液
2、体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,35,（三）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养7、尿抗原,36,痰标本的采集,须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。,37,送检,尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24 h内处理。,38,实验室处
3、理,挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,59,右中叶肺炎正位片,X线检查,60,右中叶肺炎右侧位片,61,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,62,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,63,1.金黄色葡萄球菌肺炎,64,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附
4、近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养,65,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,66,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,67,肺泡内大量的曲霉菌丝,68,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,69,干酪性肺炎X线正位片,70,右侧包裹性积液,71,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通
5、常不高胸片,72,右下肺癌X线正位片,73,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,74,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,75,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,76,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,77,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其
6、它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,78,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,79,预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,80,【附】传染性非典型肺炎,病原体,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒
7、,81,发病机制和病理,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,82,临床表现,潜伏期210天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,83,实验室和其他检查,1、实验室检查,WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降,84,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,85,SARS胸部X线表现演变过程,86,SARS胸部CT表现,87,3、病原学检查,病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体,88,诊 断,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,89,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,90,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？,91,谢谢,
