1、偏头痛的诊治,成都中医药大学 杨旭红,偏头痛的不规范名称,血管性头痛血管神经性头痛神经性头痛,发病情况,偏头痛是常见病及多发病，根据全国（ 除台湾省外 ） 流行病学调查报告，共调查了3 837 597 人，患病率985.2/10万，男女比例为 1 : 4 。发病率7 9.7/10 万，男女分别为 35/10万：124/10万(1:3.5) 。偏头痛的发病率在日本为 3.5%8.6% , 在欧美为 15% 20% 。在美国女性是 15% 20% ，男性是7%10%.,偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；多在情绪波动、疲劳、晒太阳、吹冷风、食物过敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及饮酒和月经来潮等
2、诱因的作用下发病；呈周期性发作 ，每次头痛多在同一侧 ；间歇期病人可完全正常。,发病机理,血管舒缩障碍 初期痉挛，继而扩张神经递质 5-HT浓度增高；儿茶酚胺、组胺、前列腺素、内啡肽扩散性皮质抑制（CSD）枕部电活动低落，逐渐缓慢向前扩散，遗传离子通道障碍 钙离子通道 内耳局部细胞外钾离子积聚，钙离子进入神经元时钾离子退出。,用机制 CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用 引起偏头痛有关递质的释放（如一氧化氮、CGRP-降钙素基因相关肽） 引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶2等）,三叉血管系统反射,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激
3、素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁,偏头痛诱发因素,行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、 气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,一、偏头痛的分类与诊断（2013 ICHD-3 beta）,偏头痛的IHS分类,1 .1无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛,1.2.2
4、脑干先兆性偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.3.1 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.3.1.1 偏瘫性偏头痛（1 型） 1.2.3.1.2 偏瘫性偏头痛（2 型） 1.2.3.1.3 偏瘫性偏头痛（3 型） 1.2.3.1.4 偏瘫性偏头痛（其他位点） 1.2.3.2 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜型偏头痛,1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 持续先兆不伴梗死 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛触发癫痫发作,1.5 可能性偏头痛 1.5.1 可能性无先兆偏头痛 1.5.2 可能性有先兆偏头痛 1.6 与偏头痛可能相关的周期性
5、疾病 1.6.1 复发型胃肠功能障碍 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性发作性眩晕 1.6.3 良性发作性斜颈,1.1无先兆偏头痛,诊断标准:A. 至少有5 次满足标准B-D 的头痛发作B. 发作持续4 72 h( 未经治疗或治疗无效)C. 头痛至少具有下列4 项特征中的2 项: 偏侧分布; 搏动性; 中或重度疼痛程度; 日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动受限( 如走路或登楼)D. 头痛发作时至少有下列1 项: 恶心和( 或)呕吐; 畏光和畏声E. 无法用另一种ICHD-3 的头痛疾患诊断来更好地解释,1.2有先兆性偏头痛,诊断标准:A. 至少有
6、2 次符合标准B 和C 的发作B. 以下1 种或多种完全可逆的先兆症状: 视觉; 感觉; 言语和( 或) 语言; 运动; 脑干;视网膜C. 下列4 项特征中至少有2 项: 至少1 种先兆症状逐渐进展5 min 和( 或) 两种或多种症状相继出现; 每个先兆症状持续5 60 min; 至少1 个先兆症状是单侧的; 先兆伴随头痛或在先兆发生60 min 内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释，且短暂性缺血发作已被排除,1.2.1典型先兆偏头痛,A. 至少有2 次符合标准B 和C 的发作B. 先兆包括视觉、感觉和( 或) 言语/语言症状，均完全可逆，但不包括运动、脑干或视
7、网膜症状C. 下列4 项特征中至少有2 项: 至少1 种先兆症状逐渐进展5 min 和( 或) 两种或更多的症状相继出现; 每种先兆症状持续5 60 min; 至少1种先兆症状是单侧的; 先兆伴随头痛或在先兆发生60 min 内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3 的诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除,先兆,先兆,脑干先兆偏头痛,A. 至少2 次符合标准B-D 的发作B. 先兆包括视觉、感觉和( 或) 言语/语言症状，完全可逆，但无运动或视网膜症状C. 下列脑干症状中至少有2 项: 构音障碍;眩晕; 耳鸣; 听觉减退; 复视; 共济失调;意识水平下降D. 下列4 个特征中至少有2 项:
8、至少1 种先兆症状逐渐进展5 min 和( 或) 不同先兆症状相继发生; 每种先兆症状持续5 60 min; 至少1 种先兆症状是单侧的; 先兆伴随头痛或在先兆发生60 min内发生头痛E. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除,偏瘫性偏头痛,A. 至少2 次符合标准B 和C 的发作B. 先兆包括以下2 项: 完全可逆的运动无力;完全可逆视觉、感觉和( 或) 言语/语言症状C. 下列4 个特征中至少有2 项: 至少1 种先兆症状逐渐进展5 min 和( 或) 不同先兆症状相继发生; 每种非运动先兆症状持续5 60 min，运动先兆持续 72 h; 至少1
9、种先兆症状是单侧的;先兆伴随头痛或在先兆发生60 min 内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作和脑卒中已被排除,视网膜偏头痛,A. 至少2 次符合标准B 和C 的发作B. 先兆包括可以完全恢复的单眼阳性或阴性视觉症状( 如闪光、暗点或盲) ，在发作中通过以下1 项或2 项来证实: 临床视野检查; 患者对发作时单眼视觉缺损的绘画( 指导下)C. 下列3 项特征中至少有2 项: 先兆症状逐渐进展5 min; 先兆症状持续5 60 min; 先兆伴随头痛或在先兆发生60 min 内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释，排除其他
10、导致一过性黑朦的病因,A. 每月头痛( 紧张型头痛性或偏头痛性) 15d，持续3 个月以上，且符合标准B 和CB. 患者至少有5 次发作符合1. 1 无先兆偏头痛标准的B-D 和( 或) 1. 2 先兆偏头痛标准的B 和CC. 3 个月以上，每月8 d 符合下列任1 项:1. 1无先兆偏头痛标准的C 和D; 1. 2 先兆偏头痛标准的B 和C; 当患者认为发作是偏头痛时，用曲坦类或麦角胺类药物可以缓解D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释,慢性偏头痛,偏头痛持续状态,A. 头痛发作符合标准B 和CB. 见于1. 1 无先兆偏头痛和( 或) 1. 2 先兆偏头痛患者，除持续时间
11、和严重程度外，发作典型C. 有以下2 项特征: 超过72 h 不缓解; 头痛和( 或) 伴随症状使人极度虚弱D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释。,1. 4. 2 无梗死的持续先兆,诊断标准:A. 先兆符合标准BB. 见于1. 2 有先兆偏头痛患者，除1 种或多种先兆症状持续1 周外，其他先兆表现典型C. 影像学检查无梗死证据D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释,1. 4. 3 偏头痛性梗死,A. 偏头痛发作，符合标准B 和CB. 见于1. 2 有先兆偏头痛患者，除1 种或多种先兆症状持续1 周外，其他先兆表现典型C. 神经影像学发现相应区域有缺血性梗死
12、D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释,1. 4. 4 偏头痛先兆触发的痫性发作,A. 符合某型癫发作的样发作，且符合标准BB. 见于1. 2 先兆偏头痛患者，且样发作在先兆发生期或之后1 h 内发生C. 没有另外的诊断能更好地解释,7.6 癫痫发作引起的头痛,A.头痛符合标准CB.这个病人处于癫痫发作或最近有过发作C.同时具有以下的证据：1.头痛的形成同步于癫痫的发作2.癫痫发作终止后头痛自发缓解D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断,7.6.1 癫痫性偏头痛,A.头痛符合标准CB.病人正发生部分性癫痫发作C.同时具有以下证据:1.头痛的形成同步于部分性癫痫发作2.具有下列
13、情况的一种或两种皆有：a.部分性癫痫发作终止后，头痛的程度显著改善b.头痛和痫性放电部位在同侧D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断,7.6.2 癫痫发作后头痛,A.头痛符合标准CB 病人最近有部分性或全面性癫痫发作C 同时具有以下证据：1.头痛在癫痫发作终止后3 小时内发生2.头痛在癫痫发作终止后72 小时内缓解D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断,1. 5 很可能的偏头痛,诊断标准:A. 除1 项特征外，发作符合1. 1 无先兆偏头痛或1. 2 先兆偏头痛的所有诊断标准B. 不符合ICHD-3 中其他类型头痛疾患的标准C. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释,1. 6 可
14、能与偏头痛相关的阵发综合征,旧称: 儿童周期性综合征。说明: 这组疾患常见于1. 1 无先兆偏头痛或1. 2先兆偏头痛患者，或是发生两者风险高的人群。虽然传统上发现多见于儿童，但也见于成人。这些患者还容易发生其他的情况，如晕动症发作及梦游、梦呓、夜惊和磨牙等周期性睡眠障碍,1. 6. 1 反复的胃肠道功能紊乱,A. 至少5 次发作具有明确的发作性腹痛和( 或) 不适和( 或) 恶心和( 或) 呕吐B. 胃肠道检查和评估均正常C. 不归因于其他疾病,1. 6. 1. 1 周期性呕吐综合征,诊断标准:A. 至少5 次剧烈的恶心和呕吐发作，符合标准B 和CB. 个体患者的症状刻板，复发周期可预测C.
15、 符合以下特征: 恶心和呕吐发作至少4 次/h; 发作持续1 h 10 d; 发作间隔1 周D. 发作间期完全无症状E. 不归因于其他疾患,1. 6. 1. 2 腹型偏头痛,诊断标准:A. 至少5 次腹痛发作，符合标准B-DB. 疼痛至少具有下列3 项特征中的2 项: 位于中线、脐周或难以定位; 性质为钝痛或“仅是痛”; 中重度疼痛C. 发作时，至少有以下2 项: 食欲减退; 恶心; 呕吐; 脸色苍白D. 未治疗或治疗失败，腹痛持续2 72 hE. 发作间期完全正常F. 不归因于其他疾病,良性发作性眩晕,诊断标准:A. 至少5 次符合标准B 和C 的发作B. 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分
16、钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C. 至少以下1 项伴随症状或体征: 眼震; 共济失调; 呕吐; 脸色苍白; 恐惧D. 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E. 不归因于其他疾病,1. 6. 3 良性发作性斜颈,A. 在婴幼儿中反复发生，符合标准B 和CB. 头部向一侧倾斜，伴或不伴轻度旋转，数分钟到数天后自行缓解C. 至少以下1 项伴随症状或体征: 脸色苍白;易激惹; 萎靡不振; 呕吐; 共济失调D. 在发作间期神经系统检查正常E. 不归因于其他疾病,ID MigraineTMScreener 快速诊断偏头痛,下列三项症状有其中两项或以上头痛伴隨恶心头痛時觉得光线刺眼头痛造
17、成失能 （须休息）敏感性81%,特异性 75%阳性预测率=93.3%,鉴别诊断,常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病（CADASIL） 紧张型头痛（TTH） 药物滥用性头痛（Overuse headache） 丛集性头痛（Cluster headache）可逆性脑血管收缩综合征,常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病,notch3基因（19p13）突变 40%患者有先兆偏头痛发作 反复发作的缺血性卒中 精神异常 皮层下痴呆 MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病,可逆性脑血管收缩综合征,RCVS主要临床表现：雷击样头痛：几乎所有患者发病时均有头痛，剧烈的头痛突然出现，迅速
18、（1min）达高峰，疼痛性质多样，可持续数小时至数天不等，13周内会反复出现，咳嗽、重体力劳动、血压突然升高、性交、排便等活动可诱发。部分患者头痛同时伴有神经功能缺损症状，包括肢体无力、共济失调、视觉症状（畏光、偏盲、及失明）、构音障碍等。部分患者可出现癫痫发作。,常并发脑出血、大脑半球凸面蛛网膜下腔出血（cortical subarachnoid hemorrhage， cSAH）、可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）、脑水肿等，而缺血性脑卒中为最常见并发症，往往出现于发病2周内，其他并发症多
19、在发病1周内出现。,诊断标准,DSA或MRA或CTA证实串珠样脑血管收缩；除外动脉瘤性SAH；严重、剧烈头痛，伴或不伴神经功能缺损症状或体征；正常或接近正常的脑脊液检查：蛋白质80mg/dl，白细胞记数10/l，糖正常；3 个月后复查，脑血管串珠样改变减轻或者完全缓解。,偏头痛治疗,对症治疗,止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物。10岁以下儿童禁忌。苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡, 促进头痛消失。仅用于其他药物无效者。,中医治疗,针灸中成药：通天口服液、正天丸、天舒胶囊中药：川芎茶调散、芎芷石膏汤、散偏汤等辨证论治可治疗，也可预防,偏头痛的中医分型及辩证施治,据头痛的部
20、位选药（分经论治）：,分经论治观点首见汪昂医方集解.发表之剂：太阳羌活；阳明白芷；川芎少阳；细辛少阴前额部（阳明）：白芷、升麻；侧头部（少阳）：柴胡、黄芩；后头部（太阳）：羌活、葛根、独活、麻黄；巅顶部：藁本；痛牵眉棱骨部：防风、黄芩、蔓荆子；头痛连齿痛：细辛、生地、 生石膏；左边头痛： 红花、 柴胡、龙胆草、生地：右边头痛：黄芪、葛根；脑髓痛：苍耳子、木瓜、荆芥。对分经论治仁者见仁智者见智。未见到现代客观验证文献。,基本方加减,川芎茶调散通窍活血汤 血府逐瘀汤 王清任医林改错散偏汤 陈士铎辨证录川芎（30g）白芍（15g）白芷（10g）白芥子（10g）柴胡（10g）制香附（10g）郁李仁（6
21、g）生甘草（3g）选奇汤(李东垣兰室秘藏)炙甘草(夏月生用) 羌活 防风各9克 酒黄芩3克(冬月不用。如能食是热痛，倍加之)清上蠲痛汤 (出自于龚廷贤寿世保元)当归（酒洗一钱）小川芎（一钱）白芷（一钱）细辛（三分）羌活（一钱）防风（一钱）菊花（五分）蔓荆子（五分）苍术（米泔浸一钱）麦冬（一钱）独活（一钱）生甘草（三分）片芩（酒炒一钱五分）天麻钩藤饮 经验方,中医预防,天舒胶囊养血清脑颗粒小白菊内酯,个人经验，仅供参考,活血祛风是基本治法（血管舒缩障碍淤、皮层扩散抑制及发作性风）川芎茶调散、菊花茶调散使用最频繁常用药对：川芎、天麻；芍药 甘草；延胡索、白芷；半夏、白术、天麻；天麻钩藤川芎，延胡索，白芷量宜大（20-30g）分经论治可供参考，不可拘泥,谢谢！,
