1、,出血部位：（Treitz 韧带以上的消化道）,食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺,胃空肠吻合术后空肠病变,上消化道出血病人的护理,常见的出血病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,胃癌,1.食管疾病,2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病,其他病因,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胆道出血,胰腺疾病,主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,血管性疾病,血液病：白血病、血友病等,急性感染：流行性出血热、钩体病等,如果病房
2、收治了一名上消化道出血病人，该如何观察护理？,1.观察判断出血量？2.观察判断出血部位与病因？3.观察出血后的伴随症状？4.观察判断出血是否停止？5.上消化道大量出血的早期识别？,观察护理,1.出血量的估计（根据临床表现）,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,呕血与黑粪：特征性表现,病情观察,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化亚铁,病情观察,失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、
3、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。,病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,病情观察,2.出血部位与病因的判断,呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血前有应激因素者首先考虑
4、应激性病变出血；有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；中老年人首次出血，且有厌食、体重下降、不规律腹痛者应考虑胃癌。,病情观察,发热：,34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,病情观察,3.出血后伴随症状,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血， 或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,4.观察判断出血是否停止,病情观察,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，
5、网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下)。,（5）门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时 缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,病情观察,5.上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,病情观察,1、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后12天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。,2、饮食护理,一般护理,诊疗护理,（一） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗
6、措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb 6 , 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗, 抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，,局部止血药,（二）止血措施 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（2）三腔二囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体
7、静脉分流术）,（1）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。,诊疗护理,血管加压素（vasopressin）,生长抑素（somatostatin）,8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）,14肽天然生长抑素,（1）药物止血,作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸、高血压,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、腹痛、便意,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,（2）三腔二囊管的临床应用,三腔二囊管的应用范围,适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。,1.经济、方便。2.操作简单。三腔二囊管的缺点：1.患者不适感，如换气不良致呼吸道感染。2.长期压迫
8、可导致粘膜溃烂、坏死。,三腔二囊管的优点,三腔二囊管的应用原理,物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。,三腔二囊管的应用, 留置三腔二囊管流程图, 用物准备： 三腔二囊管(初步消毒)、液体石腊油、纱布 块若干、50ml注射器、外科胶布、血压计、 玻璃接头、胃管夹(止血钳)2个、负压瓶、 0.5Kg的砂袋(500ml盐水)、输液架、绷带、 棉花,三腔二囊管的应用, 操作前的准备 解释： 对清醒病人说明该项操作的 作用，消除紧张情绪，
9、取得 合作,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用, 操作前的准备 病人： 平卧位或半坐卧位，清醒的病人 可以用2%利多卡因棉签自鼻腔 插入至咽部来局麻或是局部喷 雾，烦燥的病人适当予以约束,三腔二囊管的应用, 操作前的准备 管腔： 治疗碗内装3/4盐水，将胃囊充气 (300ml)、食道囊充气(200ml)，放 入治疗碗内观察有无漏气，将血压 计袖带取走接一玻璃接头测各气囊 内压，用外科胶布分别注明区别， 抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口。,盐水,石蜡油,食道气囊,胃气囊,胃管, 留置的方法及步骤 插入的长度： 取患者发际至剑突+810cm并有胶布做好标记，在外涂石腊油(将整条管子浸泡于石腊油中后取
10、出),三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用, 留置的方法及步骤 胃囊充气： 取较大一侧鼻孔将管轻柔缓 慢地插入，当回抽出胃液 或血液时，确定在胃内(再 插深2cm)后可向胃囊注气 (150200ml),胃囊,食道囊,三腔二囊管的应用, 留置的方法及步骤 胃囊打气150-200ml，之后测压，接血压计测压至50mmHg（40-60mmHg）为宜，打气量视压力而定。 在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了。,三腔二囊管的应用, 留置的方法及步骤 牵拉： 取一段绷带牵拉于滑车(输液架)上输液 架与鼻尖的成45度角，
11、并悬一0.5Kg （500g）的砂袋(500ml盐水)，注意悬空 ，再将胃管与负压瓶相通，以便引流,三腔二囊管的应用, 留置的方法及步骤 牵拉时管与皮肤成45度，拉力0.5kg 鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压 迫，造成局部溃疡,接负压吸引瓶并经常冷盐水冲洗以防血块堵塞,三腔二囊管的应用, 如果胃囊压迫后仍有呕血，需要使用食道囊食管囊充气100-150ml，同样打气量视压力而定，充气后测压 ，食道囊压力一般为 30-40mmHg，夹闭,三腔二囊管的应用, 放气： 每隔1224小时应放松食管气囊以缓解 牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气 前应放松牵引 先放食道气囊 口服石蜡油2030ml 再放
12、胃囊气 囊，每次放气时间为30分钟。松开食道 囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去 除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。,三腔二囊管的应用,止血失败：如果超过3天仍不能止血，则考虑手术治疗。, 拔管： 三腔二囊管一般可放置72小时，可考虑 拔管。拔管前应放气 固定好胃管， 观察12h化验胃潜血或胃管内无出血性胃 内容抽出、粪便转黄 口服液体石蜡油 2030ml 10分钟后，缓慢、轻巧的 拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血， 并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位,三腔二囊管的应用,应用要点： 置入的深度 各气囊的内压 牵引的重量 保持管道的通畅,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用, 观察止血效果： 若2
13、-3小时后引流瓶内仍有鲜血， 应及时检查气囊内压力 拔管后观察： 拔管后可能会继续出血，拔完随时观察呕 血、黑便的情况及生命体征,三腔二囊管可见的并发症,1.气管食管瘘。2.食道炎症甚至狭窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。,饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急,健康指导,病例分析一,病人张，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。 入院查体：T37,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,病例分析二,病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次/分，急送急诊室。请思考下列问题： 1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？ 2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？,
