1、53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 病例摘要 男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为 “心律不整 “，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（ 170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结 核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。 查体： T37.1 ， P72 次
2、 /分， R20 次 /分， Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次 /分，心前区可闻 /6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（ +），脾未及，移动浊音（ -），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（ ），比重 1.016，镜检（ -）， BUN： 7.0mmol/L， Cr： 113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL： 19.6umol/
3、L. 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病 期（ 2 级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心 脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率 2.高血压病 期（ 2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.冠心病 2
4、.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查（ 4 分） 1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/G， 血 K+， Na+， Cl- 四、治疗原则（ 3 分） 1.病 因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 2：左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38 到 40 之间波动。病
5、后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检： T38.5 ， P100 次 /分， R20 次 /分， Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次 /分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验： Hb130g/L， WBC11.7？ 109/L， 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%， plt210？109/L，尿常规（ -），便常规（ -） 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分）
6、 （一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断 依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查（ 4 分） 1.X 线胸片 2.痰培养 +药敏试验 四、治疗原则（ 3 分） 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 3：急性一氧化碳中毒病例分析 病例摘要 男性， 65 岁，昏迷半小时 半小时前晨起其 儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，
7、仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体： T36.8 ， P98 次 /分， R24 次 /分， Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（ -），心界不大，心率 98 次 /分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（ -），布氏征（ -），双巴氏征（ +），四肢肌力对称 化验：血 Hb130g/L， WBC6.8109/L， N68%， L28%， M4%，尿常规（ -），ALT：
8、38IU/L， TP： 68g/L， Alb： 38g/L， TBIL： 18umol/L， DBIL： 4umol/L， Scr：98umol/L， BUN： 6mmol/L， 血 K+： 4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病 I期（ 1 级，中危组） （二） 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病 I期（ 1 级，中危组） 血压高
9、于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查（ 4 分） 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分 析 3.脑 CT 四、治疗原则（ 3 分） 1.吸氧，有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析 病例摘要 男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmH
10、g，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体： T37 ， P100 次 /分， R24 次 /分， Bp150/90mmHg，半卧 位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次 /分，律齐，心尖部 /6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验： Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核2%， plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（ +），尿酮体（
11、-），镜检（ -） 分析 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰 竭 2.高血压病 期（ 1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型 （二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病 期（ 1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查（ 4 分） 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、 治疗原
12、则（ 3 分） 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 4：胃癌病例分析 病例摘要 男性， 52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 “胃炎 “进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（ +）， 查血 Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟 20 年， 10 支 /天，其兄死于 “消化
13、道肿瘤 “. 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（ -），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 胃癌 （二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次（ +） 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.胃溃疡 2.
14、胃炎 三、进一步检查（ 4 分） 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则（ 3 分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症 和预防迟发性神经病变 5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 病例摘要 男性， 53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传
15、染科，门诊检查： ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80mol/L， Dbil 68mol/L， Glu 7.80 mmol/L， B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 1386cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体： T36.8 ，P70 次 /分， Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平
16、软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次 /分 。 辅助检查： Hb102g/L， WBC10.5109/L， 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素（ +），尿胆原（ +），便 Rt（ -）， HbsAg（ -）， 肝功能、 B 超检查已如上述。 分析 6：右输尿管结石病例分析 病例摘要 男性， 55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。 1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造
17、影（ IVP）右肾中 度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有 “痛风 “，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年， 1 包 /日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（ +），叩痛（ +）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（ +）， RBC30-50/高倍， WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L，尿素 8.76mmol/L， 尿酸 596mmol/L（正常 90-360mmol/L），肝
18、功能正常，电解质无异常。 24hr 尿酸定量 1260mg（正常 750）。 B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm 大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损 （二）诊断依据 1.右侧腰 痛，活动后血尿，既往疑有 “痛风 “病史 2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充
19、盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0. 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查（ 4 分） 1.CT 检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则（ 3 分） 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 7：胃癌病例分析 病例摘要 男性， 52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 “胃炎 “进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（ +），查血 H
20、b96g/L， 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟 20 年， 10 支 /天，其兄死于 “消化道肿瘤 “. 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧 张，移动性浊音（ -），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 胃癌 （二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压
21、痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次（ +） 二、鉴别诊断（ 5 分） 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查（ 4 分） 1.胃镜检查，加活体组 织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则（ 3 分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 8：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要 男性， 55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体： T36
22、.8 ， P100 次 /分， R20 次 /分， BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次 /分，有期前收缩 5-6 次 /分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示： STV1-5 升高， QRSV1-5呈 Qr型， T 波倒置和室性早搏。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟 史（危险因素） 2. 心电图示急
23、性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（ 4 分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则（ 3 分） 1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗
