1、妇科常见疾病的超声诊断及报告书写,概述超声检查是妇科疾病诊断最重要的影像检查手段。近年来，随着超声技术的迅速发展，超声仪器的性能不断提高，特别是图像分辨力的提高、彩色及频谱多普勒血流成像功能的应用，以及超声新技术，如三维超声成像技术、超声造影技术等在临床的逐步应用，为妇科疾病的诊治提供了更丰富、更可靠的诊断信息。目前，超声检查已成为妇科疾病诊断首选的影像检查方法，大多数盆腔疾病可以通过超声检查得以诊断。,妇科,一、解剖与生理概要（一）解剖概要女性内生殖器官位于骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称为附件。,（一）女性内生殖器官解剖,妇科,1.阴道 阴道位于小骨盆下部中央，呈上宽下窄的
2、管道，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕子宫颈周围的部分称为阴道穹窿，按其位置可分为相互连接的前、后、左、右四部分，其中后穹窿最深，其顶端与盆腔最低部位的子宫直肠凹陷紧邻，临床上可经此处穿刺进行诊断和治疗。,妇科,2子宫 子宫位于下腹小骨盆中央，形似倒置的梨形。子宫上部较宽，称为宫体，宫体顶部为宫底，宫底两侧与输卵管相连处为宫角。子宫下端较狭窄呈圆柱状，称为宫颈。宫颈内腔呈梭形，称宫颈管。宫体壁由三层组织构成，由内向外分别为子宫内膜层、基层和浆膜层（脏腹膜）。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度倾斜、前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用。子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经
3、的器官，多种病理情况可影响子宫结构和功能。,（1）子宫大小： 成年妇女长约78cm， 宽4 5cm， 厚2 3cm。（2）子宫体与子宫颈的比例： 成年妇女为2:1， 婴儿期为1:2。（3）子宫的结构 1）子宫的内腔 2）子宫壁,妇科,3.卵巢 卵巢位于子宫两侧，输卵管后下方，左右各一，外观呈扁椭圆形。卵巢的大小和形状随年龄增长变异较大。青春期前卵巢较小，表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。卵巢实质分皮质和髓质两部分:浅层为皮质，其中含有数以万计不同发育阶段的卵泡。髓质位于卵巢的中央部，内无卵泡，由疏松结缔组织、血管、淋巴管和神经组成。卵巢是女性的性腺，具有生殖和内分泌功能，多种病理情
4、况可影响卵巢结构和功能。,卵巢,妇科,4.输卵管 输卵管为一对细长而弯曲的肌性管腔，内侧端与宫角相连，外侧端游离呈伞状，开口于腹膜腔，左右各一，全长8-14cm。根据输卵管的形态，由内向外分为四部分：间质部，为输卵管穿过子宫壁的部分，短而腔窄，长约1cm；峡部，为间质部外侧的一段，短而直，官腔较窄，长2-3cm；壶腹部，位于峡部外侧，管腔宽大、弯曲，长5-8cm，为输卵管妊娠的好发部位；伞部：在输卵管最外侧端，长1-1.5cm，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有“拾卵”的作用。,输卵管,（1）输卵管的组成 间质部 峡部 壶腹部 伞部 （2）输卵管壁,妇科,（二）女性生殖器官的血液供应女性生殖器官的
5、血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。,子宫、附件的探测途径和探测方法,（一）经腹壁超声探测（膀胱充盈法） （二）经腔内超声探测（经阴道或经直肠） （三）经会阴超声探测（四）宫腔内超声探测,妇科,1.适应症（1）观察子宫、卵巢的形态和结构。（2）判断有无盆腔肿物及肿物的来源及性质。（3）监测或随诊盆腔肿物的变化，必要时可在超声引导下穿刺活检。,妇科,2.检查方法（1）探头的选择：选用凸阵探头，探头频率范围2.0-5.0MHz，中心频率多为3.5MHz.对于较瘦患者或儿童，也可灵活选用高频率的腔内探头或线阵探头直接置于腹壁进行扫查。（2）检查前准备：检查前应饮水500-800
6、ml，使膀胱适度充盈，以能够显示子宫底部为宜。（3）检查体位：受检者常规取平卧位。（4）扫查方法：以充盈膀胱为透声窗，将探头于下腹部做纵向、横向和斜向的扫查，扫查过程中根据病灶或感兴趣区域灵活移动探头，改变扫查方向与角度，进行多切面、多角度扫查，以获得病灶及感兴趣区域的最佳图像。,妇科,3.注意事项（1）移动探头连续扫查，并结合探头加压及与患者深呼吸配合等，可了解脏器及肿物与周围组织的关系，必要时还可通过改变患者体位进行比较，了解肿物的活动度。(2)扫查的范围一定要大，以免遗漏位置较高的病变，如卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、子宫浆膜下肌瘤等。尤其是膀胱过度充盈时常常将病变向上推移，容易漏诊。,妇科,
7、（3）在急腹症情况下，应同时检查肝肾隐窝和子宫直肠陷窝有无积液。（4）经腹超声检查扫查范围广泛、切面及角度灵活，能够完整显示盆腔超声检查的妇女。其局限性在于其分辨率较经阴道超声低，且易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠道气体等因素影响。,妇科,（二）经阴道超声检查1.适应症（1）经腹超声显示不清或诊断不明时，主要包括子宫发育异常、宫颈病变、内膜及宫腔病变、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。（2）早期妊娠，了解胚胎发育情况。（3）寻找不孕的病因或为辅助生育技术提供监测。（4）监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。,妇科,2.检查方法（1）探头选择：经阴道探头的频率范围为3.0-9.0MHz，中心频率多
8、为5.0-7.5MHz。（2）检查前的准备：患者排空膀胱，使膀胱处于无尿或轻度充盈状态。检查者备好引导探头及避孕套，并取干净的布单盖在患者身上。对老年受检者，应做好解释工作以取得受检者的理解和配合。,妇科,（3）检查体位：常规取膀胱截石位。必要时用枕头垫高臀部或嘱受检者将手握拳置于臀部以下抬高臀部，利于盆腔内结构的显示。（4）扫查方法：阴道探头顶端放置适量耦合剂，套入一次性避孕套，并检查避孕套与探头间无气泡存在。,妇科,3.注意事项（1）阴道探头应定期消毒，检查时采用一次性避孕套。（2）应根据子宫位置调整探头在阴道穹窿放置的位置。（3）探头放入阴道后，可以参照膀胱定位，通过子宫与膀胱的位置关系
9、判断子宫为前位、中位还是后位。,妇科,（4）经阴道探头频率高，穿透力有限，聚焦深度10cm，对较大盆腔肿块或位置较高的卵巢难以显示，需结合经腹超声检查观察。（5）对无性生活者、阴道畸形、生殖系统炎症患者不应做阴道超声检查。月经期一般应避免阴道超声检查。如确因确诊需要，必须对于子宫出血或月经期妇女进行经阴道超声检查时，应注意无菌操作，做好消毒工作。,妇科,（三）经直肠超声检查1.适应症 经直肠超声检查是指将腔内探头置于肠内的检查方法。主要用于男性前列腺疾病的诊断。妇科方面适用于经腹超声检查图像显示不清，但又不能进行经阴道超声检查的患者，如儿童、青春期前后处女膜未破，或性成熟期妇女无性生活史、阴道
10、畸形或老年阴道明显萎缩的患者等。,妇科,2.检查方法（1）探头的选择：采用经直肠探头，多数仪器经直肠探头与阴道探头为同一探头。探头频率与经阴道探头一致。（2）检查前准备：经直肠超声检查前患者需排空大小便。一般采用检查前晚服用泻药的方法，检查当天早上空腹，必要时还可于检查前加用两支开塞露。,妇科,（3）检查体位：常规取左侧卧位，左腿伸直、右腿屈曲。有时也可采用膀胱截石位。（4）扫查方法：探头套好乳胶避孕套后，应在避孕套上加适量耦合剂作润滑剂，以方便将探头置入直肠内。余扫查方法与经阴道扫查相似。,子宫动脉多普勒血流指数,1.随着月经周期而变化 一般卵泡期较高，黄体期降低 黄体期搏动指数平均为2.0
11、8 +/- 0.472.孕期与非孕期的变化 妊娠期子宫动脉阻力下降3.生育年龄与绝经期的变化 绝经后子宫动脉阻力上升，出现舒张期血流缺失或返流 4.用药周期与自然周期可能也不同。,子宫内膜的周期性变化,排卵期“三线两区”征 黄体早期内膜,正常子宫及卵巢声像图和正常值,前位 中位 后位,正常子宫声像图特征,子宫测量,纵径与前后径,横径,经腹部超声,经腔内超声,三、正常子宫及卵巢声像图和正常值,正常子宫超声测值（cm）,三、正常子宫及卵巢声像图和正常值,正常卵巢声像图特征,小卵泡,成熟卵泡,黄体,三、正常子宫及卵巢声像图和正常值,子宫内膜测量,四、探测要点,子宫肌瘤,是女性生殖器官器官中最常见的良
12、性肿瘤。临床上主要表现为子宫增大，经血量增多。 声象图显示子宫不规则增大或出现局限性隆起，肌瘤结节可呈圆形低回声区、分布不均的强回声区，与正常肌层的分界不甚清晰。,浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤,子宫肌壁间肌瘤,子宫粘膜下肌瘤,子宫浆膜下肌瘤,子宫肌瘤血流,子宫肌瘤彩色多普勒成像,子宫肌瘤变性,二、子宫腺肌症,卵巢,一、适应症1.卵巢大小、形态及卵泡情况的观察。2.卵巢瘤样病变。3.卵巢肿瘤。4.监测卵泡发育，为辅助生育技术提供帮助。,卵巢,二、检查方法1.仪器条件 采用经腹部或经阴道检查，必要时两者联合使用。2.扫查方法 将超声探头侧向盆壁，在髂血管内前方易获得卵巢的斜冠状切面。正常卵巢呈扁
13、椭圆形，育龄期妇女卵巢内有卵泡，是辨认卵巢的最主要结构特征；绝经后妇女卵巢萎缩，不易显示，应沿双侧宫角向外扫查，在输卵管等结构形成的低回声远端、髂血管内侧可能显示卵巢的低回声。 卵巢的位置变化较大，可位于子宫侧上方或后方，子宫后屈位时，卵巢偏于腹侧并与宫体在同一水平；合并盆腔炎或卵巢子宫内膜异位症时，卵巢往往位于子宫后方，呈对吻征。3.卵巢的测量 在卵巢最大长轴切面测量卵巢长径及前后径；在卵巢最大横切面测量卵巢横径。,卵巢,三、检查内容1.观察双侧卵巢及其内卵泡的大小和形态 正常卵巢的体积在育龄期最大，绝经后逐渐缩小。2.卵巢肿物的观察 发现附件区包块时，首先应仔细分辨同侧卵巢是否存在，对肿物
14、的来源加以鉴别。继之，仔细观察肿物形态、边界、内部回声特点、囊壁是否光滑、壁上有无乳头并测量其大小。3.卵巢肿物的随访 发现卵巢肿物后，要根据患者的具体情况作出随访计划。要考虑患者的症状和月经周期。生理性囊肿可以自行消失，随诊观察对鉴别生理性囊肿与卵巢肿瘤非常重要。,卵巢,四、注意事项1.检查时不可过度充盈膀胱，这会使卵巢难以显示。2.应注意谐波功能的应用，他能够显示巧克力囊肿内部以及腹水中的光点，有助于鉴别巧克力囊肿与其他囊肿、癌性腹水与普通良性腹水。3.鉴别卵巢与膀胱 当卵巢囊肿比较大时，经腹检查时可能与膀胱相混淆，尤其膀胱充盈不佳时容易发生。4.辨认卵巢结构对于鉴别附件区病变的来源非常重
15、要，当病变来自卵巢本身或累及卵巢时，卵巢往往增大、形态不规则或正常结构消失；如果病变来自输卵管或卵巢系膜时，同侧卵巢结构应该是正常的。,卵巢,五、常见卵巢疾病（一）卵巢生理性囊肿1.声像图表现（1）滤泡囊肿：于一侧卵巢内见无回声区，壁薄而光滑，后方回声增强，一侧或周边可见少许卵巢回声。（2）黄体囊肿：其超声表现在不同病例中变化较大，与囊内出血量的多少、残余卵泡的多少以及机化血块的大小和时间长短等相关。2.书写报告举例滤泡囊肿 子宫为5.5cm4.5cm4.1cm，内膜厚1.0cm，肌层回声均匀。左侧卵巢内见一大小约5.0cm4.8cm4.7cm的无回声区，壁薄而光滑、透声好，后方回声增强；CD
16、FI：周边未探及血流。右卵巢为3.5cm2.8cm1.5cm，右侧附件区未见明确囊性包块。超声提示：左侧卵巢囊肿，生理性囊肿不除外，建议复查。黄体囊肿 子宫为5.5cm4.5cm4.1cm，内膜厚1.3cm，肌层回声均匀。右侧卵巢内见一大小约4.1cm3.9cm3.4cm的混合回声，呈类椭圆形，边界清晰，内可见网状中等回声，CDFI：壁上可见环状血流信号，RI0.5；左卵巢为3.5cm2.8cm1.5cm，左侧附件区未见明确囊性包块。,卵巢,（二）黄素化囊肿1.声像图表现 卵巢过度刺激综合征患者双侧卵巢呈对称性或不对称性增大，内见多个卵泡回声，体积较正常卵泡大；另子宫直肠窝凹陷可见少量至中等量
17、积液。滋养细胞肿瘤的黄素化囊肿可出现在单侧，囊肿数目通常并不多。2.报告书写举例卵巢黄素化囊肿 子宫为10.0cm8.2cm6.6cm，左前壁肌层近宫腔可见中高回声团，边界欠清，CDFI：其周边及内部可见花色血流信号，频谱呈高速低阻型，PSV90cm/s，RI0.47；左卵巢为10.8cm8.2cm5.2cm，内见多个无回声，壁薄、透声好，较大者直径6.5cm。右卵巢为3.9cm2.7cm2.5cm，形态可，右附件区未见囊实性包块及积液。,卵巢,（三）多囊卵巢综合征1.声像图表现 典型病例中，子宫略小于正常水平；双侧卵巢增大，长径大于4cm，卵泡数目增多，最大切面卵泡数10个，沿卵巢周边分布；
18、卵泡直径较小，平均在5mm左右，无优势卵泡；卵巢髓质部分增多、回升增强。不典型病例中，卵巢体积可在正常范围内，或仅一侧卵巢体积增大，卵泡数目、大小和分布特点上，超声发现卵巢的卵泡数目增多时，应提示卵巢的卵泡数目增多或卵巢多囊样改变，请临床注意除外多囊卵巢综合征。2.报告书写举例 子宫为4.2cm3.6cm3.2cm，内膜厚度0.5cm，肌层回声均匀；左卵巢为4.6cm3.2cm2.2cm，右卵巢为5.0cm3.8cm2.5cm，双侧卵巢内可见多个小卵泡，直径0.5cm左右，沿卵巢分布，最大切面卵泡数目10个，卵巢髓质回声稍增强。,卵巢,（四）卵巢子宫内膜异位征声像图表现 子宫内膜异位症的声像图
19、表现多样，典型的子宫内膜异位囊肿特点包括：（1）囊肿内充满均匀的点状低回声。（2）有时囊内可见不规则中等回声或网状回声，为出血机化表现。（3）囊肿壁较厚。有时一侧卵巢内出现多个囊肿，聚集而形成一个较大的多房性囊肿，之间有厚的分隔。（4）约1/3-1/2的病例呈双侧性发生，囊肿出现于双侧卵巢。（5）含有巧克力囊肿的卵巢与周围组织粘连，可固定于子宫的后方。（6）CDFI：囊肿壁上可探及少许血流信号。,卵巢,（五）卵巢冠囊肿1.声像图特点 卵巢冠囊肿表现为一侧附件区的囊性肿物，壁薄、透声好，最主要的特点是同侧卵巢形态完整，位于其旁。2.书写报告举例 子宫体大小为5.5cm4.5cm4.1cm，内膜厚
20、0.8cm。肌层回声均匀。左侧卵巢为4.0cm3.2cm1.3cm，左附件未见明确囊实性包块；右侧卵巢为3.5cm3.0cm1.8cm，其旁可见一大小为4.3cm3.8cm3.5cm的无回声区，壁薄、透声好，后方回声增强。超声提示：右卵巢旁囊肿，不排除卵巢冠囊肿。,畸胎瘤,是胚胎发育过程中多胚层组织进人卵巢中，在青春期逐步随之发育而形成，以多胚层组织中外胚层组织为主，如皮肤、皮脂腺、毛发、牙齿、骨骼等。声像图上在子宫的某一侧见一个类圆形无回声暗区。,畸胎瘤声像特点,分成：(1)脂液分层征：无回声暗区内有一分界，上层为均匀密集的细小光点，是脂质回声，下层为无回声暗区。(2)面团征：无回声暗区内见
21、一附壁强光团是毛发、脂质等紧密相裹所致。(3)瀑布征：无回声暗区内附壁强光团后方逐步衰减变暗，形如瀑布，是毛发与脂质相裹的松散结构。(4）紊乱混合结构征：无回声暗区内可见强光团、光斑，扭曲乱绕的细光条、光点，后可伴声影，可有衰减，是毛发、骨骼、牙齿、脂质等结构散在的回声，又叫复杂型。,卵巢,（六）卵巢囊腺瘤声像图表现 浆液性和黏液性囊腺瘤超声特点有所不同。（1）浆液性囊腺瘤：中等大小，外形呈规则的类圆形，表面光滑，内部呈单房或多房囊性，分隔薄而规则，囊内透声好。浆液性乳头囊腺瘤内见单个或多个内生性和外生性乳头，乳头形态较为规则；CDFI乳头内可见血流信号。少数病例发生于卵巢冠，仍可见部分正常卵巢组织回声。（2）黏液性囊腺瘤：常为单侧发生，常呈多房性囊肿，体积通常较大，直径可达15-30cm；分隔较多而厚，内部可见散在点状回声，为黏液性肿瘤的特征性表现；本病较少出现乳头。,卵巢,（七）卵巢囊腺癌声像图特点（1）肿物通常体积巨大，外形不规则。（2）可双侧发生，双侧等大或一侧大而另一侧小。（3）肿物表现为混合回声，常为一个巨大的肿物内部可见低回声及无回声与分隔。（4）CDFI：分隔、乳头及肿瘤内低回声区可见较丰富条状血流信号，频谱呈低阻型（RI0.5）。,卵巢良、恶性肿瘤的超声鉴别,
