1、空气净化工程专业承包企业能力评定申请表申报单位： （公章）申报日期： 年 月 日1填表须知一、本表适用于空气净化工程专业承包企业申请能力评定及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。三、本表由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210297）型纸。七、本表须附有关附件材料。企业应如实提交有关材料，并对其真实性负责。有关附件材料工程业绩材料按时间先后
2、顺序填写，遇有与前述工程项目有重合情况，需在前述表格中最后一行注明，在对应证明材料表格中还需填写并注明，提交附件材料时无需重复提交，有关附件材料按“综合资料、人员材料、工程业绩资料”的顺序分册装订，表格不够可加页。更详细信息参见“空气净化工程专业承包企业能力评定实施办法”第九、十条。2指定代表或者共同委托代理人的证明申 请 人 ： （企业名称加盖公章）指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）关于空气净化工程专业承包企业能力评定 的申请变更晋级备案补办 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改
3、有关表格的填写错误；5、同意不同意领取评定证书和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日签 字：固定电话：指定代表或委托代理人 或者经办人信息移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人盖章或签字）年 月 日3一、企业基本情况企 业 名称省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗）企 业 注 册地 址 （路、道、巷、乡、镇） （村） 邮政编码省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企 业 详 细地 址 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码营业执照注册号企 业 类型 建 立 时 间 年 月 日联 系 电话 传
4、真企 业 网址 电 子 信 箱法 定 代表 人 职务 职称联系电话企 业 经理 职务 职称联系电话技 术 负责 人 职务 职称联系电话发生 次 经 济 损 失 万 元发生重大质量安全事故 死亡 人 重 伤 人 4从业人员年末人数 人；年末离退休人员 人从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人有中专以上学历 人 工程技术人员总数 人有职称人员 人 其中：中级职称 人其中：中级职称 人 高级职称 人高级职称 人工程技术人员聘用退休技术人员 人总数 人洁净环境工程师 人施工员 人，其中持证上岗 人一级建造师（项目经理） 人 质检员 人，其中持证上岗 人二级建造师（项目经理） 人 预算员 人，其中持
5、证上岗 人企业从业人员状况注册人其他注册人员 人持证上岗注册资本 万 元 实收资本 万元资产总额 万元 国有资本 万元固定资产 万元 法人资本 万元流动资产 万元 个人资本 万元负债总额 万元 港澳台商资本 万元净资产 万元 外商资本 万元企业总收入 万元 建筑业增加值 万元建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元利润总额 万元 劳动者报酬 万元所得税 万元 生产税净额 万元净利润 万元 营业利润 万元净资产收益率 % 建筑业劳动生产率 万元/人生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 %企业财务生产经营状况生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 %年 年 年近 三 年 工 程 结 算
6、 收 入万元 万元 万元年 年 年近三年上缴建筑业营业税万元 万元 万元年 年 年银行授信额度万 元 万 元 万 元机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元 机械设备净值 万元设 备动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人5注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。6二、资质类别：指标类别序号 考核指标审查标准审查认定值 达标情况1 注册资本金2 净资产 3 每年度洁净工程结算收入4 机械设备5 质量检测设备综合指标6 其他申请条件（是否越级
7、申请等）总工程师总会计师总造价师7洁净环境工程师一级注册建造师二级暖通空调给水排水8 注 册 公 用 设备 工 程 师 动力有职称的工程技术和经济管理人员高级职称的工程技术人员数量人员指标9中级职称的工程技术人员数量代表工程 1代表工程 2业绩指标10代表工程业绩洁净度质量综合评定 代表工程 311 串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包12 发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务13 发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗14 涂改、伪造资质证书行为诚信记录15 其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致 是 否 核对人签字（此栏内应填写明确意见）
8、负责人签字：单位盖章：年 月 日7三、企业经理简历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年 固话 手机相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月奖励情况 处罚情况奖惩情况本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。8四、企业技术负责人简历姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业 最高学历洁净工程管理 年 电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历奖励情况 处罚情况获奖惩情况主持完成过洁净（技术）工程项目情况介绍。1、项目名称： 规模情况：证明人姓名 证明人联系电话2、项目名称： 规模情况：证明人姓名 证明人联系电话本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。9五、企业财务负责人简历姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业 最高学历管理资历 年 电 话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月奖励情况 处罚情况工作简历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。
