1、1,院内心肺复苏急救,南安市中医院骨伤科黄昌瑜,骨伤科急救培训月第一周,2,内容大纲,基础生命支持电除颤高级生命支持加强的心脏骤停后治疗,3,成人院内复苏指南生存链,重视监测和预防尽早识别心脏骤停并启动急救系统进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持，综合的心脏骤停后治疗,4,1. 判断意识和呼吸2. 启动EMSS(呼救）3. 判断脉搏4. 胸外按压（C）5. 开放气道和人工通气（A+B）6. CPR（30：2）7. 早期除颤（AED）,成人基础生命支持流程,5,判断意识和呼吸,确定现场安全”现场安全“拍打双侧肩膀，大声呼叫：“你还好吗?”，左右耳各叫一次观察有无正常呼吸（濒死呼
2、吸）,6,指南改变及原因,1. 观察有无正常呼吸 改变：取消“一看、二听、三感觉” 方法：观察胸、腹部呼吸运动濒死呼吸、喘息 按无呼吸处理Why？ 减少时间延误，尽早胸外按压 简化流程，易于操作,7,根据不同场景确定呼叫内容： 病房“请您快叫护士，带抢救物品和AED” 院内非病房区域“请您赶快通知急诊科医护人员 过来抢救病人，拿AED” 注意：呼叫时一定要指定某人， 并确定该人已去呼救,启动EMSS(呼救）,8,更改：A-B-C C-A-B,A-B-C: 开放气道 人工通气 胸外按压 C-A-B: 胸外按压 开放气道 人工通气Why? 于存活方面，无明显益处胸外按压是最简单的技术，所以是进行复
3、苏时遇最小障碍的,9,心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,“无明显益处. . .为什么?,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止,10,部分成人心脏骤停患者有心室纤维性颤动(VF)/无脉性心室心搏过速(VT),所以必须胸外按压及时除颤胸外按压可以迅速开始（不需器材）打开气道和提供通气将会延缓救治措施通气只会延迟18秒或更少,11,从 A-B-C 更改为 C-A-B,大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序，该程序的第一步是施救者认
4、为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸如果先进行胸外按压，即C-A-B，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,12,判断脉搏,患者体位： 仰卧在硬质的平面摆放方法： 患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴线上,13,医务人员：检查动脉搏动方法：用食、中手指找到甲状软骨，平行侧滑到与抢救者同侧的胸锁乳突肌与颈前肌之间的肌间沟内注意事项： 检查时间小于10秒（5-10秒）,判断脉搏,14,胸外按压（C）,按压频率100-120次/分按压与放松时间各占50按压深度：5-6cm位置：胸骨下二分之一(乳头连线法),15,胸外按压方法
5、肘关节伸直，双上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直双手呈重叠或相加按压幅度为5-6cm每次按压后使胸廓充分回弹,胸外按压（C）,16,改变： 胸外按压频率100-120次Why？ 按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后的良好神经系统功能非常重要。 按压次数是由按压速率以及按压中断的次数和持续时间决定。 大多数研究显示更多按压可提高存活率 强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。,指南改变及原因,17,改变： 胸外按压深度5-6厘米Why？ 多个建议的幅度，可能会导致理解困难。 施救者往往没有以足够幅度按压胸部。 研究表明， 按压 5 -6厘米比按压 4 厘米更有效。,指
6、南改变及原因,18,开放气道和人工通气（ A+B ）,开放气道方法医务人员 无颈椎外伤者 压额抬颏法 疑有脊柱损伤者托颌法观察口腔有无异物（见到异物才清除）,19,每次人工呼吸时间1秒 每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明显起伏 缓慢均匀吹气，“避免给气过力”的人工呼吸 若已建立人工气道，且二人CPR，通气频率 810次/分，呼吸与胸外按压不需同步,开放气道和人工通气（A+B）,20,潮气量： 500-600 mL/次，必须看到胸廓起伏 1L球囊1/22/3； 2L球囊1/3呼吸频率： 无自主循环 8-10 次/min 有自主循环 10-12 次/min吸入氧浓度： 医务人员应及时使用氧，尽
7、量用100%的纯氧， 至少40%,开放气道和人工通气（ A+B ）,21,方 式口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管造口人工呼吸口对阻隔装置人工呼吸口对面膜人工呼吸口对面罩人工呼吸球囊-面罩通气技术,开放气道和人工通气（ A+B ）,22,开放气道和人工通气（ A+B ）,口对口人工呼吸,注意事项：要确保气道通畅捏住患者的鼻孔，防止漏气把患者的口全罩住，呈密封状每次吹气应1秒钟吹气后“正常”呼吸，松开捏鼻手通气频率8-10/min潮气量500-600mL/次,23,球囊面罩通气技术,单人法 双人法,24,面罩的固定方法,单手固定法（EC） 双手固定法（双E或双EC）,25,清除异物手法,26,
8、CPR（30：2）,在30次按压周期内，保持双手位置固定，不改变手的位置每周期按压与呼吸比为 30：2每5周期后重新评估若为双人，每5个周期（约2min）换位,27,早期除颤（AED）,目标: 在患者倒下后3分钟内给予电击时机：目击状态下应从胸外按压开始心肺复苏， 并尽快使用除颤器或 AED能量：双相波200 J 单向波360 J 儿童 2-4 J/Kg,28,AED的使用流程,打开电源,贴电极片,离开、分析,离开、放电,29,先给予电击与先进行心肺复苏,如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏对于有心电监护的患
9、者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,30,简化的高级生命支持流程及新流程,2015（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作推出新的环形流程图,31,32,高级心血管生命支持,心肺复苏质量用力（5 -6厘米）、快速（100-120 次/分钟）按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气每 2 分钟交换一次按压职责如果无高级气道，采用 30：2 的按压：通气比
10、率二氧化碳波形图定量分析：如果 P ETCO210 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量有创动脉压力：如果舒张阶段（舒张）压力 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏的质量,33,高级心血管生命支持,恢复自主循环 (ROSC)脉搏和血压 P ETCO2突然持续增加（通常 40 mm Hg）自主动脉压随监测的有创动脉波动电击能量双相波： 建议值 (200 J)单相波： 建议值 (360 J),34,高级心血管生命支持,药物治疗肾上腺素静脉注射剂量:每 3-5 分钟 1 mg血管升压素不推荐 高级气道声门高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图 每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续
11、的胸外按压,35,不再强调装置、药物和其他操作,两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预为此，已改为强调为心室颤动/无脉性室性心动过速患者实施高质量的心肺复苏和早期除颤虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击,36,加强的心脏骤停后治疗,2015（新）：为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系（图）治疗应包括心肺复苏和神经系统支持应根据指征提供亚低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI) 由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，
12、应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测,37,加强的心脏骤停后治疗,程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环患者的出院存活率虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的,38,加强的心脏骤停后治疗,恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度2015（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%在恢复自主循环后，应该
13、将吸氧浓度 (F IO2 ) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应的肺泡-动脉氧分压差 (Pa O2 ) 为大约 80 至 500 mm Hg 之间，所以饱和度为 100% 时通常可以取消给予 F IO2,39,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能
14、障碍，这包括避免过度通气和氧过多,40,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗（包括低温治疗）,41,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,因为已将重点更改为提高预后功能，所以神经系统评估是存活者常规评估的主要环节尽早发现有可能治疗的癫痫等神经系统紊乱症状非常重要，诊断可能非常困难，特别是在进行低温治疗和使用神经肌肉阻滞药物后，所以脑电图监测已成为这类患者的重要诊断工具 进行低温治疗时的预后评估会发生变化，对于患者、看护人和家人，有资格为这类患者进行神经系统评估的专家以及使用适当预后工具非常重要,42,谢谢！,
