1、 第六章 病理妊娠 第一节：流产 流产（ abortion） ： 妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1000g 而终止者。 早期流产 发生在妊娠 12 周以前 晚期流产 发生在 12 周以后。 有生机儿： 妊娠 20 周至不足 28 周之间流产的胎儿体重在 500 至 1000g 之间，有存活可能，称有生机儿。 流产病因： （一）胚胎（或胎儿）因素 胚胎发育异常 为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占 50 60%。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。 （二）母体因素 1. 内全身性疾病：感染，严重贫血或心衰， 2. 分泌异常，如黄体 功能不全，甲低， 糖尿病 3. 免疫功能异常
2、 HLA 母儿血型不合 抗磷脂抗体 抗精子抗体 4. 生殖器官疾病：子宫发育不良、畸形；宫颈内口松弛， 5. 创伤，精神刺激、 6. 不良习惯 （三） 环境因素 可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、 DDT 及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。 流产的临床分型： （一） 先兆流产（ threatened abortion) 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应， 以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周， 无痛或有 轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。 妇科检查子宫颈口闭， 子宫大小与停经月份符合， 经过治疗及休息后，如胎儿
3、存活，一般仍可继续妊娠。 （二） 难免流产 (inevitable abortion) 由先兆流产发展而来， 阴道流血增多， 腹痛加重，羊膜已破或未破。 妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞， 子宫与停经月份相符或略小。 B 超仅见胎囊无胚胎及胎心搏动 （三） 不全流产 (incomplete abortion) 指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。 子宫不能很好收缩 ，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内， 子宫小于停经月份
4、， （四） 完全流产 (complete abortion) 指胚胎已全部排出 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量， 腹痛消失。 妇科检查子宫颈口关闭， 子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。 （五） 稽留流产 (missed abortion) 指胚胎在子宫内死亡未及时排出者。 正常早孕过程 可曾有或无先兆 流产的症状， 以后子宫却不再增大或反而缩小。 早孕反应消失 妇科检查子宫颈口闭，质地不软。 未闻及胎心。 （六）习惯性流产 (habitual abortion) 指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。 （七）流产感染（ s
5、eptic abortion) 流产同时合并感染 流产类型的鉴别： 流产类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中 多 加剧 无 扩张 相符或略小 不 全流产 少 多 减轻 部分排出 扩张或有物赌赛或闭 小于妊娠周数 完全流产 少 无 无 全排出 闭 正常或略大 流产的处理： 应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。 （一）先兆流产 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用 20mg 肌注 1/日。 并可给叶酸 5mg
6、口服 3/日，维生素 E30 50mg/d，以促进胚胎发育。 甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素 0.03 0.06g。 除了休息和服药外， 更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。 （二）难免流产及不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。 （三）完全流产 一般不需特殊处理 （四）过期流产 诊断确定后尽早排空子宫。 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发 DIC，术前应检查凝
7、血功能，如有异常则纠正后再清宫。 术前给雌激素，以 提高子宫肌对催产素的敏感性， 并备血，术中注射催产素以减少出血。 （五）习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。 （六）流产合并感染 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克， DIC 等严重后果，应予重视。 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫。 第二节 异位妊娠 异位妊娠（ ectopic pregnancy） ：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体部内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。 异位妊娠的部位 输卵管妊娠 90% 95% 宫颈 妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带
8、妊娠 输卵管妊娠的结局： 1) 输卵管妊娠流产 2）输卵管妊娠破裂 3）继发性腹腔妊娠 4）持续性异位妊娠 输卵管妊娠子宫体变化： 1) 子宫体增大变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠是子宫体增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加相应增大。 2) 子宫内膜：与正常妊娠变化相似。 输卵管妊娠是，子宫内膜有时课件高度分泌反应或 A-S 反应。镜下课件 A-S 反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。 输卵管妊娠临床表现： 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血。 诊断 B 超检查 宫内不见妊 娠囊，内膜增厚；宫旁一侧包块；盆腔积液。 妊娠试验 HCG 阳性，但水平低于宫内孕，血 HCG 倍
9、增 66% 腹腔穿刺 陈旧性不凝血 后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理 药物治疗 甲氨蝶呤 (MTX) 适应症：无腹腔活动性出血；包块 3cm；雪 HCG2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无 MTX 禁忌症 输卵管妊娠 治疗 1) 大量内出血紧急处理 备血 建立静脉通道 输血 抗休克 立即手术 用卵圆钳夹控制出血 同时快速补液 自体输血 输卵管切除术 保守性手术 2) 无或少量内出血的治疗 药物治疗 甲氨蝶呤 (MTX) 适应症：无腹腔活动性出血；包块 3cm；雪 HCG2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无 MTX 禁忌症 用药后随访： 手术治疗 采用腹腔镜或开腹性输
10、卵管保守性手术 第四节 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病（ hypertensive disorder complicating pregnancy） ：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期，子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痫以 往统称为妊娠高血压综合征。 发病机制： 遗传易感性学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说 异位妊娠的鉴别诊断 输卵管妊娠 流产 急性盆腔炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 停经 多有 有 无 无 多无 无 腹痛 突然撕裂样巨痛，自下腹一侧开始向全腹扩散 下腹中央阵发性坠痛 丙下腹持续性疼痛 持续性疼
11、痛 下腹一侧突发性疼痛 下腹一侧突发性疼痛 阴道流血 量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出 先量少，后增多，有小血块或绒毛排出 无 无 无或有如月经量流血 无 休克 程度与外出血不成比例 程度与外出血成比例 无 无 无或有轻度休克 无 体温 正常，有时稍高 正常 升高 升高 正常 稍高 盆腔检查 举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块 宫口稍开，子宫增大变软 举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块 无肿块触及。直肠指检右侧位高位压痛 无肿块触及，一侧附件压痛 宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显 白细胞计数 正常或稍高 正常 升高 升高 正常 稍高 血红蛋白 下降 正常 升
12、高 升高 正常或稍高 稍高 后穹窿穿刺 可抽出不凝血液 阴 性 可抽出渗出液或浓液 阴性 可抽出血液 阴性 -HGG 检测 多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 B 型超声 一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊 宫内可见妊娠囊 两侧附件低回声区 子宫附件区无异常图象 一侧附件低回声区 一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂 妊娠期高血压疾病分类 分类 临床表现 妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现 ,并于产后 12 周恢复正常； 尿蛋白（ -）；患者可伴 有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕 20 周以后出现；尿蛋白 300m
13、g/24h 或（ +）。可伴有上 腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110 mmHg；尿蛋白 2.0g/24h 或 （ +）；血肌酐血小板 100109/L；微 血管病性溶血（血 LDH 升高）；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原 因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h；高血压孕妇孕 20 周 前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 100109/L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90 mmHg，孕前或孕 20 周以前或孕 20 周后首次诊断高血
14、压并持续到产后 12 周后 诊断： 病史 既往有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等 有无家族史 此次妊娠经过，出现异常现象的时间 有无高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等征象 主要临床表现 高血压 蛋白尿 水肿 处理 : 妊娠期高血压疾 病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。 解痉时使用硫酸镁注意事项 ： 1. 膝反射必须存在 2. 呼吸每分钟不少于 16 次 3. 尿量每小时不少于 25ml，每 24 小时不少于 600ml 4. 须备有解毒作用的钙剂，如 10%葡萄糖酸钙 10ml 终止妊娠指征 1. 子痫前期患者 经积极治疗 2448hr 无明显好转 2. 子痫前期患者 胎龄已
15、超过 34 周，经治疗好转 3. 子痫前期患者 胎龄不足 36 周，胎盘功能减退，而胎儿已成熟 4. 子痫 控制后 2 小时 子痫的处理： 1. 子痫的处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控 制血压，抽搐控制后终止妊娠 控制抽搐：首选硫酸镁 2. 血压过高时给予降压药 3. 纠正缺氧和酸中毒 4. 终止妊娠：抽搐控制两小时后可考虑终止妊娠 5. 护理 Hellp 综合症 ：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特征。 妊娠期肝内胆汁淤积症（ Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP）：主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以
16、皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及胎儿。 对母儿影响 孕妇：凝血功能异常导致产后出血，糖、脂代谢紊乱 胎婴儿：胎膜早破、胎窘、早产、 胎儿生长受限、突然死亡 临床表现 瘙痒 失眠、食欲减退 皮肤抓痕、黄疸、可有肝大 诊断 临床表现：瘙痒及黄疸 实验室检查： 1 血清胆酸升高是 ICP 最主要的特异性实验室依据，是早期诊断 ICP 最敏感方法，对判断病情严重程度有参考价值。 2 肝功能异常 3 病理检查 治疗：降低胆酸水平 ,监护胎儿宫内情况 第五节 前置胎盘 前置胎盘 (placenta previa)：正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。孕 28 周以后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘
17、达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部 ，称为前置胎盘 病因 A.子宫体部内膜损伤 B.胎盘异常 C.受精卵滋养层发育迟缓 分类： 以胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类： 完全性前置胎盘（ complete placenta previa) 部分性前置胎盘（ partial placenta previa) 边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 临床表现 症状 : 1. 无痛性阴道流血 . 2.贫血、休克 . 3.胎位异常。 体征 :1.失血体征 . 2.腹部检查 :子宫大小与停经周数相符 ;子宫下段有胎盘占据 ;先露 高浮； 3.临产后宫缩阵发性，间
18、歇期子宫完全松弛。 4.根据出血量，胎儿可存活或死亡； 5.宫颈变化 处理 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 方法： 1.期待疗法 36 周 出血不多 2.终止妊娠： （ 1）剖宫产术 -主要手段。术中积极抗休克，切口避开胎盘。 （ 2）阴道分娩 （ 3）紧急情况时的转送 3.产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。 第六节 胎盘早剥 胎盘早剥（ Placental Abruption） 妊娠 20 周后 或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 病因： 1.血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高 分类： 显性剥离（
19、 revealed abruption） ： 剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 隐性剥离（ concealed abruption）： 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口 混合性剥离（ mixed emorrhage）：当血 液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流 . 临床表现及分类 轻型 以外出血为主剥离面积 1/3,症状不明显 腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫软、子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。 重型 剥离面积超过 1/3，伴有较大
20、胎盘后血肿，腹痛持续性，临床表现与阴道流血量不符，查体：子宫大于孕周，宫底随血肿增大而升高，子宫硬如板状、压痛，尤胎盘附着处压痛，胎儿常死亡。 鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂 并发症 1.DIC 与凝血机制障碍 2.产后出血 3.急性肾功 衰竭 4.羊水栓塞 5.胎儿死亡 处理： 纠正休克 了解胎儿状况 及时终止妊娠 立即中断 阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 重型胎盘早剥、初产妇、胎儿窘迫 并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎 并发症处理 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 、 持续按摩子宫 、 子宫切除 、
21、按凝血功能障碍处理 凝血功能障碍： 1.抗凝治疗 、 2.补充凝血因子 、 3.纤溶抑制剂 肾功衰 竭：小于 30ML 应及时补充血容量利尿药、 第七节 母儿血型不合 常见类型 RH 血型不合 很少发生在第一胎 临床表现发病早、病情重、病情长 胎儿表现 新生儿黄疸重 新生儿晚期贫血 母亲为 RH 阴性 ABO 血型不合 是我国新生儿溶血主要原因 主要发生在母亲是 O 型 第一胎即可发生 发生率高、症状较轻 第八节 胎儿窘迫 胎儿窘迫 (Fetal distress)： 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命者。 病因： 母体血液含氧不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素 （一） 胎
22、儿急性缺氧 子宫胎盘血循环或脐带血 循环障碍 1. 前置胎盘、胎盘早剥 2. 子宫收缩过强、过频及不协调 3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 4. 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少 （二）胎儿慢性缺氧 母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血 子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿 病、过期妊娠 胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血 胎盘绒毛上皮细胞广泛细胞病变 临床表现： 主要临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、胎动异常、 酸中毒 （一） 急性胎儿窘迫 胎心率变化 : 初期 160bpm 严重 120bpm 危险 100bpm 胎心监护： 晚期减速 变异减
23、速 羊水胎粪污染： 度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动：频繁 减弱 消失 酸中毒： pH 7.20， PO2 10mmHg PCO2 60mmHg （二） 慢性胎儿窘迫 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动减少或消失： 10 次 /12 小时 胎儿生物物理评分： B 超监测胎动、呼吸运动、肌张 力、羊水量、 NST； 3 分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下： E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 100mg/L， PRL 4mg/L 宫高、腹围：小于正常 羊膜镜检查：羊水浑浊 NST 无反应型 OCT 频繁变异减速或晚期减速 处理： 急
24、性胎儿窘迫： 1积极寻找原因并予以处理 2左侧卧位 3持续吸氧： 10L min 4尽快终止妊娠 （ 1）宫口开全： BPD 达坐骨棘下，尽快阴道助产 （ 2）宫口未开全：剖宫产 慢性胎儿窘迫： 1一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 2终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。 3期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 第九节羊水量的异常 羊水过多（ polyhydramnios）： 凡妊娠任何时期内羊水量超过 2000ml 者，称为羊水过多。 较长时间内形成者称慢性羊水过多； 在数日内羊水急剧增加者称急性羊水过多。 病因 1. 胎儿畸形： 占
25、 18-40%，以中枢神经系统和消化道畸形最常见。 2. 染色体异常 3. 多胎妊娠： 单卵双胎间输血 4. 孕妇和胎儿的各种疾病： 糖尿病、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。 5. 重症儿 水肿、血型不合、 6. 特发性羊水过多： 原因不明。 胎盘、脐带病变： 诊断 1、临床表现 急性羊水过多： 多发生在妊娠 20-24 周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，横膈上抬，引发一系列临床表现。 慢性羊水过多： 多发生在妊娠 28-32 周，症状不明显，产检时发现。 2、辅助检查 B 超： AFV 7cm； AFI 18cm 还可发现胎儿畸形、双胎等 神经管缺陷胎儿的检测： AFP（甲胎蛋白）：
26、 同期正常妊娠平均值 2 标准差 孕妇血型、血糖检测 胎儿染色体检查 羊水过少（ oligohydramnios） ： 妊娠晚 期羊水量少于 300ml 者，称为羊水过少。 病因 1. 胎儿畸形： 先天性肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄等畸形。 2. 胎盘功能减退 ：过期妊娠 ， 胎儿宫内发育迟缓（ IUGR）妊娠高血压疾病： 3. 胎膜早破： 4. 母体因素 脱水、药物 诊断 1.临床表现： 母体： 胎动时感腹痛，子宫敏感性增高，子宫小于同期妊娠者，临产后阵痛剧烈、宫缩不协调，产程延长。 胎儿： 早期发生，胎膜可与胎体粘连，致胎儿畸形；中晚期发生，可引起胎儿肌肉、骨骼畸形；羊水过少还可致
27、胎肺发育不全。易发生胎儿窘迫、新生儿窒息，增加围生儿死亡率。 2.B 超：羊水过少 的主要辅助诊断方法 ,妊娠 28-40 周， AFD 值稳定在 5.12.1 范围， AFD2cm 为羊水过少； 1cm为严重羊水过少。 AFI 8.0cm 为临界值， 5.0cm 为诊断绝对值。 3.羊水直接测量： 破膜时羊水量少于 300ml，性质粘稠、浑浊、呈暗绿色 第十一节 胎膜早破 胎膜早破（ Premature rupture of membranes PROM） 临产前胎膜破裂称。 病因： 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均 营养因素： Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫
28、颈内口松弛 创伤 、妊娠后期性交 （一） 胎膜早破的诊断 1. 临床表现 2. 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 3. 阴道液酸碱度检查： PH 7.5 4. 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮、脂肪细胞 5. 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 （二） 羊膜腔感染的诊断 1.临床表现 2.辅助检查： 1.血化验： WBC 、 C-反应蛋白 、 IL-6 2.经腹羊膜腔穿刺检查： （ 1）羊水细菌培养（ 2）羊水 IL-67.9ng ml （ 3）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （ 4）羊水涂片计数 WBC 30 ml （ 5）羊水葡萄糖 定量： 10mmol L 处理： 足月胎膜早破
29、1. 观察 12 24 小时等待自然临产 2. 观察母体和胎儿境况 3. 超过 12 小时预防性使用抗生素 4. 超过 24 小时引产 5. 有羊膜腔感染者使用抗生素并中断妊娠 足月前胎膜早破 a) 若胎肺不成熟无感染征象、无胎儿窘迫、则期待治疗，否则立即中断 b) 期待疗法 i. 应用抗生素 ii. 宫缩抑制剂 iii. 纠正羊水过少 iv. 促胎肺成熟 c) 终止妊娠 孕期达 35 周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度 2cm，可注入羊水。 有剖宫产指征者，行剖宫产。 第十三节 多胎妊娠 多胎妊娠： 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎 妊娠。 并发症： 1、孕妇并发症： 妊娠期
30、高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染 2、围产儿并发症： 早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形 双胎输血综合征（ twin to twin transfusion syndrome TTS）：一个胎儿（受血胎儿）接受了另一胎儿（供血胎儿）的大量血液，致使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝肾增大，体重增长快，并由于多尿而导致羊水量增多；而另一胎儿则出现贫 血，脱水，心脏小体重轻，羊水量少。 纸样胎儿：单卵双胎中一个胎儿早期死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。 第六章 胎儿发育
31、异常及死胎 巨大胎儿（ fetal macrosomia） 胎儿体重达到或超过 4000g 者。 胎儿生长受限（ fetal growth restrictions， FGR） 指出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第十百分位数，或孕 37 周后胎儿出生体重小于 2500g。 一、 简述发生巨大胎儿的高危因素是什么。 1. 糖尿病 2. 营养与孕妇体重 3. 遗传因素 4. 环境因 素 5. 产次：巨大胎儿多见于经产妇。 6. 过期妊娠 7. 羊水过多：羊水过多者巨大胎儿发生率高于羊水过少者。 二、 胎儿宫内生长受限的病因是什么？ 1.孕妇因素 ：胎儿体重差异 40来自双亲的遗传
32、因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及胎产次等有关。如孕前体重低于 54kg、妊娠时年龄过小或过大者，发生 FGR 的机会均增高。 妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压疾病、慢性高血压等各种慢性血管疾病，影 响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。 此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时， FGR 的发生机会也增多。 2.胎儿因素 ：胎儿患有遗传性疾病或染色体病时， FGR 出现的时间较早，如染色体
33、数目及结构异常，以 21、18 或 13 三体综合征， Turner 综合征（ 45， XO），三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致 FGR。双胎妊娠也可导致 FGR。 3.胎盘及脐带因素 ：胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，亦可导致 FGR。 三、 如何诊断胎儿宫内生长受限？ 1. 病史 ： 了解本次妊娠过程中是否存在导致 FGR 的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有宫内发育迟缓儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。 准确判断孕龄。 2. 体征 ： 宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是 FGR 最明显、最容易识别 的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化， 若低于正常宫高平均值 2 个标准差，则考虑 FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加 0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有 FGR 可能； 还可计算胎儿发育指数。 胎儿发育指数 =宫高（ cm） 3（月份 1） 如指数在 -3 +3 之间为正常儿，低于 -3 则提示有 FGR 的可能。 3.辅助检查
