1、主要内容,中国糖尿病管理未来新格局,推进分级诊疗模式,促进患者自我管理,现代化沟通管理方式,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,http:/ 等. 2型糖尿病分级分层管理的效果评价. 中国糖尿病杂志2009,17(8):604-606,1年随访结束时患者血糖、血压、血脂变化,我国慢性病分级诊疗体系建设存在障碍,梁勇, 等.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴. 中国医院 2015, 19(8):50-52董骏武, 等. 慢性病管理与区域医疗卫生服务体系的优化.中国社会医学杂志 2013,30(5):299-301赵欣. 慢病管理的现状与发展方向.中国临床医生 2012, 40
2、(3):42-44,通过质量改善，促进糖尿病分级诊疗的有效实施,Tricco AC et al. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2252-2261Ricci-Cabello I. PLoS One. 2013 Dec 19;8(12):e84464,卫生体系,医疗服务提供者,患者,信息沟通：临床医生信息传递、患者电子注册机制改善：个案管理、团队建立经费投入：持续质量管理,提高专业化：临床医师教育、临床医师提醒应对负担：审核和反馈、财政激励,增强认知：患者教育改变观念：促进自我管理、建立提醒系统,质量改善（QI） 是多学科、系统综合的手段，可提高医疗效率、安全及可靠
3、性，以及改善临床结局2,质量改善的内容1,主要内容,糖尿病分级诊疗服务流程,高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图http:/ R, et al. Diabet Med 2013, 30(7):864-870,糖尿病拼图模块之一（监测）,医务人员利用自我监管软件评估并改善糖尿病诊疗,19家印度糖尿病诊所利用丹麦Steno糖尿病中心研发的Quality Assurance Tool (SQAT)电脑单机软件，记录患者诊疗信息，量化临床诊疗过程和结果,Bjerre-Christensen U, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014, 105(2):192-19
4、8,录入界面,报告界面,SQAT软件,利用InsuOnLine游戏培训临床医生合理使用胰岛素,由临床内分泌医生、游戏设计师、教育专家组成的多学科团队，开发了InsuOnLine游戏，以帮助初级保健医生学习如何在初级医疗机构更好的利用胰岛素治疗糖尿病14名医学生和6名内科住院医生试玩游戏，系统可用性量表（SUS）评分为92.5分（最高100分），且问卷调查显示提高了胰岛素知识、增加了处方胰岛素的信心等,Diehl LA, et al. Games Health J 2015, 4(5):335-343,InsuOnLine屏幕截图（导师、护士、玩家）,强烈同意和部分同意患者比例,质量改善工具在基
5、层首诊糖尿病管理各环节的应用,患者教育,移动短信教育改善患者血糖管理,为期4个月，每天一次旨在提醒血糖监测和用药的移动短信教育（饮食治疗、心理治疗、有关糖尿病的新闻等），可以显著降低T2DM的HbA1c,Bin Abbas B, et al. Int J Endocrinol Metab 2015, 13(1):e18791.,发送短信干预前后的HbA1c水平,P=0.014,基于网络的远程医学系统能够改善糖尿病管理,暨南大学附属第一医院内分泌部门和计算机中心共同开发了远程医学系统：T2DM通过该系统，至少每2周上传一次血糖、血压、饮食、运动等数据，医疗人员分析数据后，通过网络、短信、电话给患
6、者提供指导T2DM还可以上网进行糖尿病知识的学习结果显示：与无特殊干预的对照组相比，远程医学组患者HbA1c达标率高，低血糖风险少,Zhou P, et al. Int J Clin Exp Pathol 2014, 7(12):8848-8854,HbA1c7%的患者比例,血糖3.9mmol/L的患者比例,P=0.044,P=0.049,微信健康教育平台提高糖尿病患者自我管理能力,青岛某医院建立了由健康教育小组成员 、T2DM及其照顾者组成的微信朋友圈，定期发送微信，指导其饮食、运动及用药等，及时解决患者微信反馈问题等微信干预3个月后，患者自我管理能力、血糖、血压显著改善微信干预6个月与3个
7、月比较，患者自我管理能力、血糖、血压持续改善,杨丽丽 , 等.微信平台在中青年糖尿病患者健康教育中的作用. 2015, 14(8):847-851,3个月与6个月时两组血糖、血压、自我管理能力比较,针对胰岛素治疗患者，进行在线和面对面的心理学教育,针对低血糖感知受损、频繁发生低血糖和/或害怕低血糖的1型和需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者，进行心理学教育干预，即HypoAware，包括组会：共3次，每次2.5h，在四周内完成在线模块：教育性的文本和视频、练习、自我测验、行动计划、日志分析对37名受试者分析显示，与干预前相比，干预后患者的低血糖恐惧显著改善,Rondags SM, et al. Di
8、abet Med. 2015,P=0.037,低血糖畏惧调查(HFS-)量表,患者随访自动提醒信件利于血糖、血脂管理,美国明尼苏达州某初级医疗诊所通过Crystal Reports软件自动查询临床电子病历，每月生成并打印提醒信件，内容包括超出控制范围的检测指标、下次随访日期等,Berryman SH, et al. Qual Prim Care 2013, 21(6):359-368,采用自动提醒信件干预15个月，干预结束时过去12个月内检测HbA1c、LDL的患者比例较干预开始前6个月时显著增加,随访提醒信件,P0.001,P0.001,质量改善工具在双向转诊糖尿病管理各环节的应用,运用E转
9、诊模式，简化就诊流程,2005年，旧金山加利福利亚大学连同旧金山总医院自主开发了一种基于网络的整合电子健康档案 (electronic health record，EHR)和临床记录的转诊和咨询系统，应用该系统生成一种整合初级卫生保健和专科医疗的新模式，即 E 转诊模式,桂成, 等.中华医院管理杂志 2014, 30( 10):797-800,E转诊流程图,分级诊疗中糖尿病管理各环节的质量改善,进行患者教育，以转变患者就医观念对临床医生进行培训，提升基层医疗机构卫生服务能力,完善糖尿病患者双向转诊程序应用电子双向转诊系统促进双向转诊的有效实施,建立医疗联合体的分工协作模式，实现资源共享,对糖尿病患者进行随访提醒，以提供连续性的诊疗服务对糖尿病患者进行个体化的饮食定制、胰岛素剂量调整指导等对患者进行日常管理,http:/
