1、原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）,主要内容,肺癌的分类肺癌的临床症状肺癌的TNM分期肺癌的诊断的专科检查肺癌的治疗原则,一、概述原发于支气管黏膜或腺体，最常见的 肺部恶性肿瘤。临床表现隐匿或复杂多样：咳嗽、 咯血、胸痛、发热。早期诊断率低。预后差。早发现、早诊断、早治疗，提高治 愈率、存活率。,流行病学,1，肺癌的发病率明显增高。 2，癌症死亡中肺癌男性的第一死亡原 因，女性第三死亡原因。 3，发病年龄多在40岁以上。 4，5070岁最多见。,病因 未明确，目前公认与以下因素有关 （一）吸烟： 1肺癌患者3/4有重度吸烟 2致癌物质：3,4苯并芘
2、等 3. 被动吸烟也容易引起肺癌,（二）职业致癌因子：砷、石棉、氡、钴、铀、 镭、煤焦油等。 工业部门和矿区工人肺癌发病率高 长期接触：砷 铬 镍等放射性物质可以诱发肺癌（三）大气污染（环境污染） 城市居民较农村发病率高 与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关,（四）电离辐射（五）饮食与营养（VitE、B2、胡萝卜素缺乏）（六）其他： 1.慢性肺部疾病：COPD、支扩、肺结核 2.遗传因素：癌基因活化、抑癌基因失活 3.病毒感染 4.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营养状况,三、病理和分类（一）解剖部位分类：中央型、周围型,（二）组织细胞学分型： 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞癌、腺癌
3、、大细胞癌、其他（腺鳞癌、 类癌、肉瘤样癌） 2.小细胞肺癌（SCLC） 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型,病理分类1鳞癌,最常见，约占30%。 患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，与吸烟有关系密切。 常为中央型，并向管腔内生长的倾向，早期常致或阻塞性肺炎或肺不张。 癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺空洞。 最易发生于主支气管内，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞性肺炎。 有时发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。,鳞状细胞癌,这是一个发生于肺中央的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到黝黑色。,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快超出
4、了血液供应的能力而坏死。,鳞状细胞癌,肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。显示细胞角化、角化珠形成和或细胞间桥,病理分类2腺癌,多见于女性。主要来自小支气管的黏液腺体，3/4以上发生于肺周边。倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘形成2-4cm肿块。多累及胸膜。早期可侵犯血管和淋巴结，常在原发瘤引起症状时已远处转移。,腺 癌,癌巢呈腺管样结构，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染，常有核仁。沿肺泡间隔增殖。,病理分类3大细胞癌,未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌、鳞癌分化的细胞和结构特点。可发生肺门或肺边缘的支气管。转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,病理分类4小细胞肺癌,发
5、病年龄较早，40-50岁左右，男性多。多数起源于大的支气管，中央型，并在支气管黏膜下层内浸润性生长，引起管腔狭窄，一般不形成多发肿块。早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，较早发生血行和淋巴转移，初次确诊60-88%已全身转移最常见肝、骨髓、中枢神经系统、骨及后腹膜。周围型少见。恶性程度高生长快，对放射及化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。细胞质内含有神经内分泌颗粒，具内分泌和化学感受器功能，分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起类癌综合征。,18,病理分类4小细胞癌,小细胞癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软, 颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤
6、引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。,小细胞癌,癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，核深染，分裂象多见；染色质分散；核仁不易观察到。,症状取决于发生部位、大小、有无并发 症、转移。 早期可无症状，体检时发现。 中央型出现症状早，周围型较晚。,四、临床表现,四、临床表现,（一）原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽2、咯血3、气短或喘鸣4、发热5、体重下降,四、临床表现,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1、胸痛2、声音嘶哑：压迫喉返神经3、咽下困难：侵犯或压迫食管4、胸水:肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回
7、流受阻5、上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征：肺上沟瘤及其引起的特征性疼痛综合征。,四、临床表现,（三）肺外转移引起的症状和体征1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至腹部4、转移至淋巴结,四、临床表现,（四）胸外表现（副癌综合征）1异位内分泌综合征：促肾上腺皮质素（ACTH）库欣综合征甲状旁腺素（PTH）促性腺素 男性乳房肥大、增生性骨关节病抗利尿素SIADH：低Na+、低渗5羟色胺类癌综合征（哮喘，心率）高钙血症2.肥大性肺性骨关节病,四、临床表现,3.神经肌肉综合征 小脑退行性变、精神异常、运动神经病变、多神经炎、感觉性神经病变、肌病4.皮肤改变 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.
8、凝血系统异常 栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜、DIC,五、专科检查（一）胸部影像学检查： 1直接征象（癌肿本身的征象） (1)浸润与团块影 (2) 癌性空洞,2间接征象 (1) 局限性肺气肿、肺不张。 (2) 阻塞性肺炎。 (3) 胸腔积液。 (4) 癌性淋巴管炎。,3转移征象 (1) 肺门纵隔淋巴结肿大。 (2) 多发性肺部球形病灶。 (3) 骨质破坏。 (4) 膈肌麻痹。 (5) 胸腔积液。,29,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,30,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘
9、呈倒S状）,中心型肺癌,恶性空洞,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,左上叶肺癌并左上叶不张,34,红箭头所指为分叶征,红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征,黑色箭头胸膜牵拉征,五、专科检查-影像学检查,PET-CT检查：癌变部位出现放射性核素浓集，敏感性95%，特异性90%。,五、专科检查-病理、细胞学检查,痰、胸水细胞学检查支气管镜支气管针吸活检（TBNA）经胸壁穿刺活检（TTNA） 转移病灶活检剖胸/胸腔镜探查,支气管镜检查,支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。,经支气管镜针吸活检,经皮针吸活检,可于CT或超声引导行经皮肺
10、穿刺活检常见并发症是气胸,五、专科检查-肿瘤标记物,CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC、ProGRP联合检测作为肺癌辅助诊断；动态变化能反映患者对治疗的反应和预后,测量值进行性升高者多预后不良。 1、 40%-80%的肺癌患者可出现CEA升高。 2、 CYFRA 21-1诊断不同组织类型肺癌的敏感度不同,其对肺鳞癌的敏感度最高,阳性率约60%-80%,其次为腺癌,小细胞癌最低。,五、专科检查-肿瘤标志物,3、SCC（鳞状细胞癌相关抗原)是肺鳞癌较特异的肿瘤标志物。SCC-Ag升高还见于子宫颈癌、卵巢癌、食管癌等恶性肿瘤。肝炎、肝硬化、肺炎、结核、肾功能衰竭等疾病时该抗原也可有一定程度的
11、升高。 4、小细胞肺癌(SCLC)是起源于神经内分泌细胞的肿瘤,因此NSE是其重要标志物。神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等肿瘤时血清NSE也可增高。 5、ProGRP：小细胞肺癌的生物标志物，60-70%局限性肺癌和75-90%广泛期增高，比NSE更具敏感性。,六、诊断和鉴别诊断,肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作： 普及肺癌防治知识。 做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。 发展新的早期诊断方法。,44,六、诊断和鉴别诊断,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学
12、是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段,六、诊断和鉴别诊断,（一）高危人群的排癌检查 (1) 刺激性咳嗽持续23周，治疗无效或原有慢支，咳嗽性质改变者。 (2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。 (3)反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全。 (4)原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或其他处出现新病灶。,六、诊断和鉴别诊断,(5) 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 (6) X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺门块影或孤立性圆形病灶等。 (7) 血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。 (8) 不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物吸入史，抗炎效果差。 (9)
13、单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。,47,六、诊断和鉴别诊断,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 结核性胸膜炎 4. 肺部其他肿瘤 5. 纵隔淋巴肉瘤,48,肺结核,结核球-周围型肺癌肺门淋巴结核-中央型肺癌粟粒性结核-肺泡细胞癌,结核球,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶,肺门淋巴结结核,常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效,粟粒性结核,常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显,肺炎,约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，
14、肺癌所致的肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能。炎性假瘤有时很难与周围型肺癌区分，但其病灶长期多无明显变化。,肺脓肿,有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。,纵膈淋巴瘤,肿瘤生长迅速常有发热浅表淋巴结肿大放疗高敏照射后迅速缩小,七、临床分期,详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程,国际非小细胞肺癌的分期,Tx：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞 、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌,T1期,T1a 原
15、发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a 。T1b原发肿瘤最大径2cm, 3cm,T2期,肿瘤最大直径3cm，7cm累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm累及脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小T2分为 T2a（ 3cm ， 5） T2b（ 5cm， 7）,T3期,原发肿瘤最大径7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵隔胸膜、心包。肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未及隆突。伴有全肺不张或阻塞性肺炎。原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。,T4期,任何大
16、小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节。,淋巴结转移（N）分期,Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或肺门淋巴结，和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,远处转移（M）分期,Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,七、临床分
17、期-肺癌TNM分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移,七、临床分期-肺癌TNM分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移,小细胞肺癌分期,虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期系统在小细胞肺癌的治疗选项上更好。故系统将小细胞肺癌的分期为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。 局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。,66,八、治疗,手术治疗首选 放疗治疗 药物治疗 免疫治疗 靶向治疗 治疗方案的选择主要根据肿瘤的组织学决
18、定。 SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。 NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。,67,八、治疗,1、非小细胞癌： b期 手术为主的综合治疗。 a如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。 b期 新辅助化疗+放疗的综合治疗 期 化疗+放疗+靶向治疗的综合治疗2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗,八、治疗,80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。目前我国手术切除率85-97%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为30-40%左右。手术类型：（） 肺叶切除（袖状切除）（）
19、全肺切除（） 楔型切除,69,手术禁忌症,1、 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2、 远处转移（脑、肝、等器官）3、 广泛肺门、隔淋巴结转移4、 胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5、 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。,70,放疗,单纯放疗年生存率特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。,71,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,72,药物治疗,化疗 中医中药,化疗原则,组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行机
20、体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状况制定。凡KPS评分60%或ECOG2分化疗宜慎用,21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗 效，以后连续应用2周期后行疗效评定1次 在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到/级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案 必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果,化疗原则,75,免疫治疗,非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。 特异性免疫疗法：NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。,76,靶向治疗,分子靶向治疗以肿瘤细胞具有的特异性的分子为靶点。从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。,77,靶向治疗,表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂 ： 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼肿瘤新生血管生成抑制剂（TAI）： 贝伐单抗，联合化疗提高晚期NSCLC的化疗效果 并延长肿瘤中位生存期。,78,中医中药,改善症状， 提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命,
