1、 内分泌疾病总论 考纲 基础知识 二十一、糖尿病（掌握）： 1、病因和发病机制 2、病理生理 二十二、甲亢（了解） （ 1）病因和发病机制 （ 2）病理 相关专业知识 1、糖尿病（掌握） （ 1）临床症状；（ 2）诊断要点；（ 3）辅助检查；（ 4）治疗要点 2、甲亢（掌握） （ 1）临床症状；（ 2）诊断要点；（ 3）辅助检查；（ 4）治疗要点 3、水电解质代谢和酸碱平衡失调（掌握） （ 1）临床症状；（ 2）诊断要点；（ 3）辅助检查；（ 4）治疗要点 4、高脂血症（掌握） （ 1）临床症状；（ 2）诊断要点；（ 3）辅助检查；（ 4）治疗 要点 一内分泌概念、组织器官及生理功能 首先要搞
2、清楚内分沁的轴： 下丘脑 （党中共） 发布命令 -垂体 （省级政府） -传递命令 -靶腺 （市级政府） -执行命令 还有是负反馈，比如：靶腺（市级政府）分泌多了，就会上向级垂体（省级政府）反应情况，使垂体往下传的命令少一点。下级分泌少了，也会上向级反应多下传点命令。 1.下丘脑 诊断内分泌疾病：看轴，测激素的多少。 反正记住下丘脑是党中央（最高司令），它分泌的就是什么什么 释放激素 英文 RH ，还有少量的抑制激素 2.垂体：分为 腺垂体和神经垂体 ， 腺垂体 属于中间机构， 它接收上级的命令，再把命令传给下级， 它分泌的都是促什么什么激素 ，如： 促甲状腺激素（ TSH）、促肾上腺皮质激素（
3、 ACTH） 。 下丘脑 分泌 血管加压素（抗利尿激素）和催产素的，由神经垂体储藏。 3.靶腺 （ 1） 甲状腺： 作用 促进代谢，提高代谢率 。分泌甲状腺激素。 甲状腺上皮细胞分泌： T3T4。 （ 2） 甲状腺滤泡旁细胞（又称 C 细胞）分泌降钙素（ CT），降低血钙和血磷。 （ 3） 甲状旁腺 分泌 甲状旁腺激素，是升高血钙的，降低血磷的 。 （ 4）肾上腺 分泌肾上腺素，受体作用于血管，受体作用于心脏。肾上腺素释放儿茶 酰胺。儿茶酚胺由肾上腺素和去甲肾上腺素组成。 肾上腺素用于强心，去甲肾上腺素用来升压。 间断的释放儿茶酰胺 阵发性的高血压就是嗜铬细胞瘤。 （ 5）性腺 分泌睾酮、 雌
4、激素和孕激素 （ 6）胰岛 胰岛 A 细胞分泌胰高糖素。胰岛 B 细胞分泌胰岛素。 二内分泌及代谢性疾病的诊断与治疗 （一）常见症状体征 1.多饮多尿：尿量超过 2500ml 为多尿。常见于尿崩症、精神性多饮、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症。 2.糖尿。 3.低血糖。 4.多毛： 5.巨大体型和矮小体型； 6.肥胖 。 7.席汉（ Sheehan）病 最常见 腋毛阴毛脱落 ； 泌乳瘤 最常见 停经溢乳 、闭经、不孕。 （二） 功能诊断 ：就是 查特定的激素 。激素是测量内分泌疾病的功能的。 激素水平的测定 ： 24h 尿中激素浓度的测定受影响更少 。 （三）定位诊断 ：就
5、是靠影像学检查 。 一句话，功能诊断就找激素，定位找影像 （四）内分泌及代谢疾病的治疗 1.所有内分泌功能 减退 的我们就用 替代治疗 ， 注意补充的是生理剂量的激素。 2.内分泌功能 亢进 的我们就用 手术 切掉，但有一个特殊，叫 泌乳素瘤 （闭经泌乳），不能切，用 溴隐亭 。 3.成人腺垂体功能减退症替代治疗 ，肾上腺 皮质激素 应先于 甲状腺激素治疗，应给予 有效替代量 ， 不能从小剂量开始递增 ， 维持治疗 剂量 个体化 ， 应激时不能停药 ，并应增加剂量， 人工周期及睾酮治疗 可改善性功能，但 不能达到受孕 。 内分泌疾病的诊断原则： 功能诊断 兴奋试验，抑制试验； 病理诊断 ； 病
6、因诊断 。 甲状腺功能亢进症 病例题：消瘦、多食易饥、心慌 +甲状腺肿大 +T3、 T4 升高 =甲亢 70 岁老人消瘦、乏力、腹泻、 恶液质 甲状腺肿大 双手震颤、双下肢肌力减退、腱反射减弱考虑甲亢（须进行 T3、 T4 检查） 一解剖和生理 有两个神经支配，喉返 神经和喉上神经，都来自迷走神经。 1.喉返 神经 损伤一侧可引起 声音嘶哑 ，损害两侧会引起失音、窒息 。 2.喉上神经分 内支和外支 （ 1）内支：管感觉， 损伤会引起呛咳，误咽 。里面女人睡觉 （ 2）外支：管运动，损伤会引起 声调变低 。 外面男人干活（运动） 二甲状腺生理 甲状腺的主要功能是合成、贮存和 分泌甲状腺素（ T
7、3T4） 。 甲状腺滤泡旁细胞（ c 细胞） 分泌 降钙素 ，参与血钙浓度的调节 。 三甲状旁腺解剖和生理 甲状旁腺分泌 甲状旁腺素 （ PTH） 其主要靶器官为 骨和肾 ， 它是 升血钙 和降血磷的 。 一、 Graves 病 一、概述 引起 甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves 病 、格雷夫斯病） 占 85 。 引起 Graves 病的原因是：遗传的易感性和 器官特异性 自身免疫功能的异常。感染、精神因素诱发 Graves病，产生的抗体是 TSH 受体 抗体（ TRAb）。 注： 自身免疫性甲状腺疾病 包括 Graves 病 、 桥本病 、 原发性甲状腺功能减退 。 三、临
8、床表现【 症状的严重程度与代谢率升高的程度有关 】 本病以 20 40 岁多见，男： 女 1： 4 6。 主要表现 ： 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿 。 可单独出现，也可两种或多种表现同时存 在。 最有意义的体征 是： 弥漫性甲状腺肿 伴 血管杂音 。 对应（题眼） 肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤 ，那就是甲亢。 1、甲状腺毒症： 代谢亢进及多系统兴奋性增高。 （ 1） 高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、 烦躁易怒、 怕热多汗 、皮肤潮湿、可有发热、 易饿多食 、体重下降、乏力， 物质代谢： 电解质 血 K+、血镁； 血钙正常 ；尿 K+、尿钙、尿酸 增加 ； 蛋
9、白质、脂肪 分解；糖 血糖； 胆固醇 降低 （胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感 N 兴奋） （ 2） 精神神经系统：双手、舌和上眼睑有细颤 。 （ 3） 心血管系统： 脉压增大 、心率增快、心音增强，可有 甲亢性心脏病 （尤其老年人常有房颤、心脏增大、心力衰竭）。 甲亢容易并发房颤 （手舌眼睑颤，心也颤）【心律 失常 的 最常见类型 房颤 】 （ 4）消化系统：肠蠕动快、腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。 常发生低血钾性周期性软瘫 。 （ 5）女性月经量减少、不易受孕 体征：（ 1）甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大 ， 无压痛。但是单纯性甲状腺肿也是这个症状。 单纯甲状腺肿 弥漫
10、性对称性肿大，无痛，质软光滑 结节性甲状腺肿 与“甲瘤”相似，长期不平的甲状腺肿大可出现甲亢症状及体征。 甲状腺瘤 单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬 甲亢 弥漫性肿大 ， 对称 ， 无痛 ，质 软 光滑 ，肿块随 吞咽上下活动 亚急性甲状腺炎 甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射 桥本 甲状腺肿 女性多见，无痛性 弥漫性肿大，对称，质 韧如橡皮 ，表面可不平。 甲状腺肿大程度与甲亢病情 轻重无明显关系 ，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。 肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤 。 知识点： 甲状腺肿大 +痛：亚甲炎；甲状腺肿大 +TPO(
11、TG)：桥本病； T3T4 高不痛 甲亢 ，疼 亚甲炎， T3T4正常 单纯， T3T4高 甲亢； 慢性淋巴细胞性甲状腺炎： 又称桥本病，是一种自身免疫性疾病， 首选 血中找 TPOAB、 TGAB 抗体。回顾一下， Graves 病是 TRAB。用 细针穿刺活检可以确诊。记忆：小日本（桥本）坏用针刺他。 亚急性甲状腺炎： 甲状腺有疼痛 ， Graves 病的甲状腺不痛。 T3T4 和碘 131 分离 ， 前者升高，后者减低 。而 Graves 病都升高。 单纯性甲状腺肿： 缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因 。 甲状腺肿大但 T3T4 正常 ， 宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 对 20
12、 岁以下的弥漫性单 纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。 （ 2） 胫前粘液性水肿 属于 自身免疫性疾病 ，约 5的 Graves 病患者伴发本症。多发生在 胫骨前下 1/3，皮损多 对称性 。 3.甲状腺眼征 本病眼征分为两类：一类为 单纯性突眼 （），病因与甲状腺毒症所致的 交感神经兴奋增高 有关；另一类为 浸润性突眼 （），病因与 眶后组织增生、淋巴细胞浸润 有关。 上睑挛缩、睑裂增宽 - Joffroy 征（ J） 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 von Graefe 征（ V） 双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜 Mobius 征（ M） 双眼看近物时，两眼辐奏不良 S
13、tellwag 征（ S） 凝视、瞬目减少，炯炯发亮 轻度突眼（单纯性） 突眼度 18mm 浸润性突眼 恶性突眼，突眼度 18mm 浸润性突眼 也称 恶性突眼 ，较少见，多发生于成年患者，预后差。除有以上眼征外，突眼一般 18mm，有时甚至 30mm。 左右突眼度不等 ，相差 3mm。可伴眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，眼球固定，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成 失明 。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。突眼的程度与甲亢轻重 无平行关系 。 Graves 病眼征的分级标准 级别 眼征 0 级 无症状和体征 1 级 无症状，体征有上睑挛缩、 Stellwag 征、 Grae
14、fe 征 2 级 有症状和体征，软组织受累 3 级 突眼 18mm 4 级 眼外肌受累 5 级 角膜受累 6 级 视神经受累、视力丧失 4.特殊类型的甲亢 （ 1） .甲状腺危象 术前准备不充分 （ 最主要诱因 ） 感染 、劳累就可以引起。 表现为 上吐下泻 、 高热大汗 、谵妄昏迷 ，厌食、腹泻。心率 140/min，体温 39。白细胞总数和中性粒细胞 升高 。 甲状腺激素水平与病情轻重无平行关系。 首选 丙硫氧嘧啶 （可 抑制 T4 转换 T3）。糖皮质激素的应用首选 氢化可的松 ，而非地塞米松。 （ 2） .淡漠型甲亢 多见于 老年女性 ，起病隐袭。 眼征和甲状腺肿 均不明显，易 甲状腺
15、危象 。 症状 与常规甲亢相反， 不明原因的消瘦，还有房颤。 这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的 ，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢。 （ 3） .妊娠期甲亢 正常孕妇 雌激素升高 （ 口服避孕药 时也会升高） TT3、 TT4 可以轻度升高，所以还需用FT4、 FT3（游离的 FT4、 FT3）来检测 。 更为精确 。体重不随妊娠月数相应增加，四肢近端肌肉消瘦，休息心率在 100 次以上，高度 怀疑。 治疗指征 ： 早期（ 3 个月前） 、晚期（ 6 月以后） 禁忌手术 ， 首选 丙硫 ，另外哺乳期甲亢也是首选丙硫；中期（ 4-6） 首选手术 。 （ 4） . Graves 眼
16、病 （ GO）：眼征分级 4 级 ，称 GO，也称甲状腺相关性眼病（ TAO）， 25 50的 GD 有不同程度眼病 ， GO 男 多于女 【 GD 女 多于男】。 （ 5） 甲状腺功能亢进性心脏病 （ 甲亢心 ）： 窦性心动过速 （ 最常见 ），房早、 房颤 ；大于 140 次、 睡眠和休息仍高于正常 ， 水冲脉 （脉压大 -收升舒降）。 非器质性疾病 ，抗甲状腺治疗后可 完全恢复。 注意： 甲亢时 白细胞总数减少，而 甲危时 白细胞总 数增多。 甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多，而甲危时中性粒细胞增多。 知识点：水冲脉常见于 甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。 甲亢心老年禁做
17、 T3 抑制试验。 （ 5） 甲亢性周期性麻痹 病因 结节性甲状腺肿、桥本氏病、过量使用甲状腺素者 诱因 劳累、进食高钠高糖饮食、使用 胰岛素（ GIK） 症状 对称性瘫痪、活动后加重 双下肢最易受累 休息或补钾后缓解 钾 发作时 血钾，尿钾正常 三诊断与鉴别诊断 1.甲亢的诊断 首选检查： FT3 FT4 TSH 检测， FT3 FT4 升高， TSH 降低。 判定甲亢 病情程度和治疗效果 的最重要标志是 脉率快慢、脉压大小 。 2.病因诊断与鉴别 （ 1） Graves 病： 血管性杂音和震颤， TSH 受体抗体（ TRAb），出现这个就是 Graves 病 （ 2） 桥本甲亢 ：血中抗甲
18、状腺抗体 TPOAb及 TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢 （ 3）单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大。 （ 4） 鉴别垂体性和原发性甲亢： 1）垂体性 FT3 、 FT4 、 TSH ； 2）原发性 FT3 、 FT4 、 TSH 。 五、实验室检查 甲状腺功能及其他辅助检查 1.血清甲状腺素 T3T4 更精确的是 FT3 FT4 升高； 2.血清 TSH 水平降低； 3.TPOAb TgAb 说的是 桥本甲亢 4.甲状腺免疫球蛋白（ STI） 、 TSH结合抑制免疫球蛋白（ TBII） 对甲亢治疗和判断预后有意义 5.TSH 受体抗体（ TRAb） 是诊断 Graves 病的指
19、标之一， 也可以用作甲亢复发的指标。【甲状腺刺激抗体阴性判断预后关系最大】 6.甲状腺摄 131I 功能试验 不能反映严重程度和病情变化，但用于鉴别不同原因导致的甲亢。甲亢 3 个小时可超过人体总量的 25%，或一天内超过 45%，且高峰提前出现。服用泼尼松和女性 长期 服用避孕药 可升高 。 孕妇禁用 。 7、 T3 抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄 131I 率增高是由甲亢还是单纯性甲状腺肿导致。 年老、冠心病、甲亢心禁用 。 六、治疗 Graves 病主要治疗方法为抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性核素 131I 治疗 3 种。 1）抗甲状腺药物：病情轻、甲状腺轻度肿大、年龄在 20 岁以
20、下或孕妇。 2） 131I 治疗：中度甲亢、年龄 25 岁、对抗甲状腺药物有过敏反应或无效者。 3）手术治疗：中、重度甲亢、药物无效、肿块巨大、结节。 1.抗甲状腺药物治疗。 抗甲状腺药物的机制是 抑制甲状腺素的合成 （四 个字： 抑制合成 ） （ 1）常用药物：甲基硫氧嘧啶（ MTU）及丙基硫氧嘧啶（ PTU）和甲巯咪唑（ MM，他巴唑）及卡比马唑（ CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（ PTU） （ 首选药 ）。 作用机制 ： PTU 能抑制 T4 转变为 T3 的作用，【 妊娠、甲危、恶性突眼 等严重病例 首选】 。 初始 剂量 PTU 为 300mg d。 不良反应： 主要是粒细胞减少（
21、用药 2 3 个月内 ）， 停药的指征： WBC 3 10 9 L 或 中性粒细胞 1.5 10 9 L 这个时候就要停药 用药疗程：疗程要长。需 1 年半以上 。 考核疗效指标： FT3、 FT4； TRAb；基础代谢 率；安静时心率； 131I 吸收率不是 。 停药指标 ： 治疗 18 个月以上 ； 临床指征完全缓解 ； 甲状腺功能（包括 TSH）完全正常 ； TsAb 转阴 ； T3抑制试验正常 。 （ 2）复方碘溶液（ Lugo 液）甲亢病人一般不用，机制： 抑制甲状腺激素释放 。 它只有两个作用： 甲状腺术前准备及甲亢危象处理 。术前 7 10 天 服用。 2.核素 131 I 治疗
22、 它射出 射线（ 2cm） ， 破坏甲状腺腺泡细胞 。每次治疗间隔 6 个月 。最常见并发症是甲减 ，有三类人不能用： （ 1） 孕妇 不能用 ； （ 2） 25 岁以下 的不能用 （ 3） 严重 突眼 的不能用。 甲危 也不行。 3.手术 治疗 严重突眼也不能用 。 4、 甲状腺素片：治疗中 症状缓解 ，但 甲状腺肿或突眼恶化 ，可在减少抗甲药物同时 加甲状腺素片 。 六、甲亢性心脏病 甲亢性心脏病最常见的是 房颤， 首选 放射碘 （核素 131I）治疗。用前要先抗甲状腺治疗。 七、甲亢合并周期性软瘫： 绝大部分为男性青壮年、多为 低钾性，补钾就可以了 。 八、甲状腺危象 感染 、劳累、 术
23、前准备不充分（ 应将基础代谢率降到正常范围再手术 ） 就可以引起。 表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速（大于 140 次 /分） 可以用 PTU、碘剂、心得安（ 哮喘不能用 、可用 阿替洛尔 ）、糖皮质激素 、物理降温。 【最理想：丙基硫氧嘧啶碘剂心得安泼尼松】 糖尿病 一、糖尿病分型： 1、糖尿病分型 4 大类 （ 1997ADA） 1 型糖尿病 是由于 免疫介导的胰岛 B 细胞破坏 ， 引起 胰岛素绝对缺乏（ 发病原因 ） 。与 HLA 抗原 有关。多见于青少年 ， 多有消瘦，易发生 酮症酸中毒 。 治疗只有终身使用胰岛素。 2 型糖尿病 多见于 40 岁以上的成年人，较强遗传易感，
24、 大多 超重或肥胖 ， 胰岛素抵抗 或胰岛素 相对不足 。 也可以发生酮症酸中毒，但比 1 型少。 2 型糖尿病对胰岛素不敏感，用胰岛素不能使其血糖降低，易产生胰岛素抵抗。常以慢性 并发症（血管）为首发症状。 其他特殊类型糖尿病 共 8 个类型数十种疾病（ MODY） 妊娠期糖尿病 应与“妊娠合并糖尿病”相区别 糖尿病 血糖升高 的 机制 ：由于 胰岛素绝对或相对分泌不足 （发病 中心环节 ） 致使胰岛素作用不能或减弱，使 葡萄糖的生成增加 ， 利用减少 ，与胃肠道葡萄糖吸收无关。 1 型与 2 型的 最主要区别 ： 胰岛素基础值及释放曲线 不同。 鉴别 最好的 指标 是 胰岛素释放试验 。
25、空腹高血糖 ： 肝糖输出 过多引起； 餐后高血糖 ：第一时相 胰岛素分泌 不足引起。 2、 糖化血红蛋白（ HBAc）测定反映取血前 8至 12周 的血糖情况 。糖 化血红蛋白 大于 7 就用胰岛素。 3、 MODY（ 青年人中的成人发病型糖尿病 ） MODY 是 单 基因 遗传病，其临床特点为：有 3 代或 3 代以上 常染色体 显性 遗传 病史； 25岁前 发病；非肥胖， 病情轻 ； 无酮症倾向 ，至少 5 年内不需要应用胰岛素；空腹 血清 C 肽 0.3nmol/L。 4、 GDM（ 妊娠期糖尿病 ） 临床特点：妊娠时，本身 肾糖阈值低 ，可出现 尿糖阳性 ；妊娠结束 6 周后 ，再复查
26、血糖分为 4 类：正常血糖、糖耐量降低（ IGT）、空腹血糖过高（ IFG）、糖尿病（ DM）。 糖尿病对母亲影响：同普通糖尿病；分娩中后期对胰 岛素抵抗，分娩后恢复， 易发生低血糖 。 糖尿病对胎儿影响畸形、视力障碍；流产；巨大胎儿； 新生儿低血糖症 ； 呼吸窘迫综合征 。 妊娠糖尿病是 妊娠过程中初次发现的任何程度的 糖耐量异常 ，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后这一情况是否继续。 不包括妊娠前已知的糖尿病患者 。 5、线粒体突变糖尿病 二、 1、 2 型糖尿病的临床表现 代谢紊乱状症状群（“三多一少”的典型表现） 多饮、多食、多尿、体重减轻 。（ 1型典型） 血糖：可升高、正
27、常、反应性低血糖。 注意： 1 型糖尿病 主要死因是 糖尿病肾病 （肾小球硬化症） ； 2 型糖尿病 主要死因是 大血管病变 。 胰岛素问世之前糖尿病的主要死因是 酮症酸中毒 。 2 型糖尿病 最重要的 诱因 是 肥胖 。 2 型糖尿病 早期易引起 反应性低血糖 。 三、 并发症 ： 心血管病变 是 最严重突出 的问题，占死亡原因的 70。 （一）急性并发症 1、 糖尿病酮症酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 ，三者统称为 酮体 （背乙丙） 代谢紊乱变化：酸中毒（ PH 下降）、脱水、 2， 3 二磷酸甘油酸 升高 、肾功能损害、脑水肿。 （ 1）诱因： 1 型有酮症酸中毒倾向 ， 2 型糖尿病在
28、一定诱因下也可发生糖尿病酮症酸中毒 。 （ 2）临床表现： 呼吸深大，呼吸中 有烂苹果味， 最后就昏迷了。 一一对应（题眼）：青少年，有糖尿病史。呼吸中有烂苹果味 -就是考酮症酸中毒 尿糖、尿酮体均强阳性 =酮症酸中毒， ， 血糖： 16.7 33.3mmol/L。 （ 3） 治疗 1）输液：立即 静脉 滴注生理盐水或复方氯化钠 溶液。第 1 个 24h 补液总量为 10体重， 4000 6000ml。 2）小剂量胰岛素 静脉 滴注 0.1U（ kg h） 有简便、有效、安全 等优点。 当血糖降至 13.9mmol L 左右时，改输 5%葡萄糖液 ，并加入胰岛素； 若 血糖下降速度过快 ，可引起 低血糖、脑水肿、视物不清 。 3） 纠 正酸中毒 ： 轻症者，不必补碱 。 补碱指针：血 pH 7.1， HCO36.24mmol/L； LDL-C5.72mmol/L； LDL-C3.64mmol/L。 无动脉粥样硬化，有冠心病危险因子血脂异常调脂治疗目标值 TC5.20mmol/L； LDL-C3.12mmol/L。 有动脉粥样硬化血脂异常的调脂治疗目标值 TC4.68mmol/L； LDL-C2.60mmol/L。
