1、国家基本公共卫生服务规范（第三版）,老年人健康管理服务规范,潘冰莹,第三版规范要点,2017年度省考核,第三版规范要点,服务流程：健康体检、健康评估、健康指导（告知体检结果）；服务要求：设备和人员、信息系统更新与质控、宣传动员,辖区内65岁及以上常住居民,老年健康管理的主要目标是提高老年人群健康水平 保障生活质量,每年为老年人提供1次健康管理服务：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导；,三、工作指标,老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整,体检表填写要点,老年人健康体
2、检,1.问诊：症状、健康状态自评、生活自理能力、生活方式、现存主要健康问题、治疗及目前用药、免疫接种情况 -健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查：体温、脉搏、呼吸、双侧血压 身高、体重 腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断； -躯体情况信息3.辅助检查6+2：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂4项、肝功3项、肾功2项、心电图、 腹部B超（肝胆脾胰） -器官功能 形态 健康风险信息4.健康评价和指导：告知体检结果并给予针对性指导和建议,症状勿默认填“无症状”4类重点人群的年度体检，血压必须测量双侧血压要有老年人自理能力
3、评估表老年人认知功能、老年人情感状态为推荐项目，该*号目前未要求打开，尽管在填表说明中有具体做法，这两项不需要填写。需要做这两项筛查时，将有正式文件通知,老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。,附件:老年人生活自理能力评估表,请勿设置系统默认项,“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。如一务农者，8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼。锻炼
4、方式：填写最常用的具体锻炼方式。锻炼频率：若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况，仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“57天/周”；若勾选“每周一次以上”“偶尔”“不锻炼”，则一定在“危险因素控制”中要强调加强锻炼。“坚持锻炼时间”目前概念较含糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。一种说法为“自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”；另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况，“坚持锻炼时间”指的是这一年中坚持锻炼了多长时间，可以用 来表示。目前无统一说法,锻炼频率的填写及相应的健康指导建议,“吸烟情况”和“饮酒情况”“已戒烟”和“已戒酒
5、”者填写戒烟/戒酒前相关情况“日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原则换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟/旱烟量、烟斗/水烟量等“饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯“日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量“偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则“日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7两,在询问时若回答
6、“不吸烟”“不喝酒”，一定要追问“以前是否吸烟/喝酒”，避免将“已戒烟/酒”的人勾选为“从不吸烟/饮酒”的人,脏器功能的检查事实上起到初筛功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选“2”运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性关节炎，没有到“无法独立完成任何一
7、个动作”的程度，此时均勾选“2”,肝功能、肾功能、心电图、B超等检查结果若有异常，请具体描述异常结果血脂4项B超验单中必须写明检查部位,若本人或家属未记录病案号，则在病案号处填写“不详”,主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，是回顾一年内的服用最长时间的主要用药，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药情况的描述，是过去式的主要用药，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内涵不同西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等用药时间：指在此时间
8、段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天，如长期服用某药填“1年”服药依从性：患者服用药品种类及其用法、用量是否按照医嘱为据判断，与随访表的内涵相同。“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足。“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,非免疫规划预防接种史，指的是最近1年二类疫苗接种情况,“健康评价”3个疑问举例假设高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异常。但是过去强调只要是高血压就选有异常，不知如何理解？根据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病 原有疾病控制良好无加重或进展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常对体检中血压测量值高于正常范围的情况应
9、如何评价？如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、高血压”患者体检时血压正常，但当年的随访曾经出现血压控制不满意，这种情况要不要写上高血压？健康评价是通过体检时询问、检查做出的评价，评价依据来源就是本次体检结果，不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况。患者已经是纳入管理的高血压患者，如果体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反映年度内血压情况。按要求不评价高血压,“健康指导”健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重
10、精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值这句话意味着即使慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，因为没有相应的管理规范健康指导中“纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊”是针对体检的疾病和发现的异常检查结果而言的针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导,“健康指导”建议下情况纳入慢性
11、病患者健康管理、建议复查、建议转诊既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊等例如，一个40岁的高血压患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选“建议转诊”，或者手写“治疗冠心病”更确切,“健康指导”健危险因素控制，主要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建议BMI24，应指导“减体重”，其“目标值”是根
12、据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤吸烟者需指导“戒烟”凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”不良饮酒应指导“健康饮酒”预防接种指导视具体情况腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”70岁以上老年人可强调：防跌倒、防骨质疏松、防意外伤害等,第三版规范要点,2017年度省考核,现场考核主要流程,1.查看资料：1）样本机构年度报表；2）查看机构已建档老年人数、年度管理人数（主要在系统中核实，要求与报表数一致）；3）年度辖区老年人总数；4）全区各机构2017年度考核评估结果（自
13、带）2.抽样核查：1）随机抽取10份已管理老年人档案，核查有效性，即是否有体检记录管理率 2）另随机抽取5份不失访老年人档案，核查真实性-电话访谈；3）对5份不失访的档案核查规范性-完整率（B超为必做项目）,省考新要求,更注重电子系统建设要求系统中的老年人建档数、管理人数与报表一致提出在系统中增加统计和筛选功能优先在系统中进行抽样核查,省考新要求,体检表“完整性”要求更加严格真实档案电话访谈：对象承认接受测血压、体重、抽血、心电图、腹部B超、告知体检结果，缺一不可体检表：出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，或健康指导错误，或健康评价错误均为不规范佐证材料：缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,THANKS,2018.5,
