出院协议书模板(共17页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 出院协议书模板 篇一：自动出院协议书*医院自 动 出 院 协 议 书本人系 性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1经济困难；2顾虑其预后或其它的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。患者签字：年 月 日委托人签名：年 月 日医师签字：年 月 日篇二：自请出院协议书自请出院知情告知书患者姓名：年龄：性别：住院号：诊断为 现根据患者病情需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。患者签名：日 期： 年 月 日家属签名：日 期： 年 月 日 时 分经治医生：日 期： 年 月 日 时 分篇三：自请出院协议书自请出院协议书患者 ，住院号 ，