1、,聚焦血压及心率的双重管理高血压患者心率管理中国专家共识解读山东省立医院孙海慧,Contents,共识提出：关注高血压患者的心率管理（背景）高血压患者需要心率管理的证据高血压伴心率增快的干预原则,心率增快是高血压患者的一个重要特征,心率增快是高血压患者的一个重要特征,Tensiopulse 研究结果显示，30%以上的高血压患者静息心率 80 次 / 分,HARVEST 研究结果显示，年轻高血压患者中，超过15%静息心率85次/分；超过27%静息心率80次/分,Paolo Palatini .Hypertension. 2011;58:745-750.,2013年国内发表的受体阻滞剂在高血压应用
2、中的专家指导建议指出：“高血压治疗的降压同时，需要常规检测并控制心率”。,2013年受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议出台,中国医师协会高血压专业委员会.受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志（电子版）.2013; 5(4):58-66.,2016年欧洲高血压学会（ESH）发表高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明指出：高血压患者的心率管理应受到更多的关注,2016年ESH高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明发表,Palatini P.J Hypertens. 2016 May;34(5):813-21.,心率是与血压水平相关性最强的参数之一,研究显示，无论在年
3、龄65 岁人群或年龄65岁人群中，血压均随心率的增快而增高。,多元线性回归分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系以及性别与年龄对这种相关性的影响。研究选择2011年5月-11月进行健康体检者4501例，年龄17-89岁，男性2551例，女性1950例。按年龄分为两组，65 岁组4091 例，65岁组410例。按静息心率分为3组：60 次 / min组586 例；6080 次 / min 组3106例，80次 / min 组809例。记录受检者性别、年龄、身高、静息心率、血压。,江隆福.心率与血压及高血压危险因素的关系.心电与循环2012,31(4) :239-246,+6.4,+13.8,
4、+8.1,+3.8,Palatini P, et al. J Hypertens.2016;34(5):813-21.,心率增快导致医学风险增加,我国1/3以上高血压患者的心率80 bpm,孙宁玲, 霍勇, 黄峻.中国高血压患者心率现状调查.中华高血压杂志 2015, 23(10):934-939,心率增快是交感神经过度激活的标志,Grassi G, et al. J Hypertens. 1998;16(11):1635-9.,本研究共纳入243位年龄为50.0 12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的原发性高血压患者，27 位是血压正常的肥胖患者，65 位为
5、充血性心衰患者。测量每位受试者在仰卧10分钟后的平均动脉压（手指血压），心率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。 MSNA肌肉交感神经兴奋，NE静脉血浆去甲肾上腺素,N=243R=0.38P0.0001,N=243R=0.32P0.0001,高血压 “神经肾上腺能假说”：交感神经过度激活neuroadrenergic hypothesis,高血压交感神经过度激活的机制交感神经机制参与高血压的发生和发展。高血压患者的交感神经活化程度与血压增高呈线性关系。交感神经活化也参与高血压相关的靶器官损害，例如左心室舒张失调、左心室肥厚以及动脉
6、重塑和肥厚,Grassi G,et al. Exp Physiol.2010;95(5):581-6.,交感神经活动未能正常化是高血压治疗中的“残留风险”,干预性研究中尽管使用不同降压药但仍然观察到有主要心血管事件发生，这反映了高血压治疗中的所谓“残留风险”， 这种“残留风险”与血压和交感神经活动未能正常化有关。,高血压患者使用ACEIs、ARB、ACEIs/CCB药物治疗前(B)和治疗后(A)或双侧肾脏交感神经切除治疗前(B)和治疗后(A)的肌肉交感神经活动（MSNA的数值表示为信号数/100次心跳，bs/100hb）注意上述任何方法都未能使MSNA达到正常人的水平（水平虚线）,Grassi
7、 G,Ram VS. J Am Soc Hypertens.2016;10(5):457-66.,研究者评估了不同降压药和肾脏交感神经切除术对高血压患者肾上腺功能的影响，结果显示，这些方法都可降低肌肉交感神经活动，但未能实现正常化。无论是单药治疗还是药物联合治疗都未能达到。,2006,2013,2016,2017,ESH发表高血压伴心率增快患者的识别与管理：共识会议声明1,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议提出对高血压患者进行血压和心率的管理2,ESH发表第二版高血压伴心率增快患者管理的共识声明3,高血压患者心率管理中国专家共识4,高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视,欧洲高血压学会,中国
8、医师协会高血压专业委员会,中国医师协会高血压专业委员会,欧洲高血压学会,Palatini P.J Hypertens. 2006 Apr;24(4):603-10.中国医师协会高血压专业委员会.受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志（电子版）.2013; 5(4):58-66.Palatini P.J Hypertens. 2016 May;34(5):813-21.高血压患者心率管理中国专家共识. 2017.,Contents,关注高血压患者的心率管理共识提出：管理高血压患者心率首先要有正确的方法高血压伴心率增快的干预原则,不同心率指标的医学意义,高血压患者心率管理中国专家
9、共识.2017.,诊室心率通过触摸脉搏、心脏听诊计数心率可能受到多种因素的影响（如生理因素、心理刺激、环境因素和体位等）需严格标准化,家庭自测心率使用家庭自动血压计测量血压同时报告心率家庭自测心率与不良事件关系尚未明了，可能提供临床更多有价值信息，避免白大衣效应通常每天早晚各测两次，取其均值,动态心率监测通过24h心电图和24h血压测量获得动态心率比诊室心率提供临床更多预测价值，且重复性好，避免白大衣效应24h心率监测反映心脏血流动力负荷、动脉壁的机械张力对动脉壁累积损伤,夜间心率和清晨心率夜间心率过快通常反映夜间交感活性增高，常见于盐敏感高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者，也见于一些糖尿病、慢性肾
10、病（CKD）和心力衰竭患者夜间（睡眠）平均心率比白天（清醒）平均心率对心血管事件风险及死亡率有更好的预测价值,高血压患者心率管理中国专家共识（2017）所有高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率,所有高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压心率管理流程图：评估,Contents,关注高血压患者的心率管理共识提出：管理高血压患者心率需要证据（证据）高血压伴心率增快的干预原则,在心率管理的中国专家共识专家组 全面查阅了有关文献 寻找相关临床证据,HARVEST研究：基线心率增快者发生持续性高血
11、压的相对危险是正常心率者的两倍,正常心率( 80 bpm,24小时动态心率75 bpm,我国的网络大数据显示：高血压患者心率分布,HR bpm,不同年龄组的血压与心率关系,HR,高血压患者心率管理中国专家共识（2017）高血压患者心率干预的切入点,高血压患者心率管理中国专家共识.2017,高血压患者心率管理中国专家共识（2017）高血压双重干预：血压达标兼顾心率管理,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压患者（无心血管合并症如HF，CAD）首先血压达标兼顾心率管理,无条件进行 动态心率的患者,Contents,关注高血压患者的心率管理高血压患者需要心率管理的证据高血压伴心率增快的干
12、预原则共识提出：高血压伴心率增快的综合干预,首先排查引起高血压患者心率增快的原因,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,单纯高血压伴心率增快推荐非药物干预,对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合征的高血压伴心率增快患者，首选改善生活方式有计划、渐进性地增加体育锻炼，增加有氧运动，控制体重，提高身体素质及运动耐力。这样，可改善胰岛素抵抗，降低交感活性；同时能增加迷走张力，控制增快的静息心率。吸烟、酗酒及大量饮用咖啡，也可促进交感兴奋，使心率增快，因此，对于心率较快者应予以劝戒。,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压伴心率增快的药物治疗,高血压患者心率管理中国专家共识.201
13、7.,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压心率管理流程图：治疗,国内常用的兼有降压及减慢心率作用的药物,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,Contents,关注高血压患者的心率管理高血压患者需要心率管理的证据高血压伴心率增快的干预原则共识提出：高血压伴特殊疾病者的心率管理,高血压患者心率管理中国专家共识(2017)有合并症的高血压患者的的心率控制目标,高血压患者心率管理中国专家共识.2017,高血压合并心衰慢性HFrEF 的患者：建议将静息窦性心律控制在小于70次/分,高血压伴房颤建议将快速房颤的心室率控制到小于110次/分,高血压伴冠心病急性冠脉综合征静息心率维持在5
14、0-60次/分；慢性稳定性冠心病静息心率控制在55-60次/分,高血压伴急性主动脉夹层心率控制在50-60次/分,高血压合并心力衰竭的心率管理,注意：高血压心脏病伴有的HFpEF， 部分患者存在心率贮备的降低（心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加）， 受体阻滞剂的使用宜相对谨慎，不宜将心率降得过低。,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压伴冠心病的心率管理,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压伴心房颤动心率管理,1.高血压患者心率管理中国专家共识.2017.2.心房颤动:目前的认识和治疗建议2015.中华心律失常学杂志2015年10月第19卷第5 期:321-38
15、4,高血压伴高血压伴急性主动脉夹层的心率管理,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压患者心率管理临床实施大体流程,高心率,高血压患者心率管理的主要临床建议：评估,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,高血压患者心率管理的主要临床建议：干预,高血压患者心率管理中国专家共识.2017.,小 结,新颁布的高血压患者心率管理中国专家共识（2017）强调：交感神经系统过度激活是高血压主要发病机制之一，而心率快慢常作为评估交感活性的简易临床指标心率增快伴随着血压升高和靶器官损害，而且心率增快是一项独立的心血管危险因素。我国高血压患者心率干预的切点定义在静息心率 80 bpm、或者24h动态心电图平均心率75bpm。对于高血压患者（无心血管合并症如HF，CAD），首先血压达标兼顾考虑心率管理。对高血压合并冠心病及心衰患者应按照相应指南控制到靶心率。,
