1、对自闭症学生初期干预的个案上海市普陀区启星学校 裘颖一、学生基本情况葛某，男，1997 年 5月 31日出生，现就读于上海市启星学校七年级。该生父母年龄相差较大，母亲的生育年龄为 37岁，怀葛某时，父母均无疾病。妊娠期间母体反应正常，无药物使用记录，一切医学检查均显示情况良好。父母非近亲结婚，也无家族遗传疾病史。由于母亲生产年龄较大，足月剖腹，无窒息等现象。医院 Apgar平分为 10。学生早期发育基本正常。11 个月左右学会走路，1 岁半左右开始有意识地说话，如叫“爸爸、妈妈”可以和亲人主动打招呼，说“拜拜” ，但到了两岁时语言逐渐退化。且与外界接触逐渐减少，抗拒与人接触，和亲人没有目光接触
2、和言语的交往。到上海市儿童医院接受智力检查，智商 40以下，3 岁被确诊为“自闭症” 。二、诊断和评估结果诊断标准和工具采用克氏行为量表 CBS、自闭症行为量表ABC（见附录中的附表 1） 。（一）家长评定让家长根据个案葛某平时在家中的表现填写克氏行为量表 CBS和自闭症行为量表 ABC、其中 CBS的得分为 24分，根据此量表的施测说明，总分大于 14分的即有自闭症倾向。超过 2/3得分者即为自闭症。24 分已超过总分 28分的 2/3，可评定个案为自闭症。而葛某的 ABC量表总分为 51分，其量表各纬度的得分分别为：感觉 6分、交往 0分、躯体 20分、语言 9分、自理 16分，得分越高，
3、说明在此纬度上的自闭症倾向越严重。根据杨晓玲（1993）的研究报告，ABC量表得分在 31分者可作为自闭症筛查界限值，53 分以上可作为自闭症的诊断界限值 44 p118-121。因此，从家长的观察来看，个案葛某属于自闭症倾向。（二）教师观察评估评估结果：1、量表评估（1）智力评估：智力测验：使用韦氏量表：IQ40 以下结果分析：该儿童的智商属于重度智力落后。（2）社会适应能力评估使用量表：双溪量表测试结果：该儿童的社会行为能力进行评估结果显示其适应行为水平属于中度缺损。该儿童的粗大动作、精细动作和生活自理能力尚可，时空定向能力、经济活动能力较薄弱，社会责任、个人取向能力较差。在认知和社会交往
4、能力上存在较大困难。表现为即时重复性语言，不懂得与周围同学的交往。自控能力差频繁发生一些行为问题。（3）班主任填写的 ABC量表的分为 102分。各维度得分分别为：感觉 24分、交往 19分、躯体 32分、语言 11分、自理 16分。因此，教师的评定说明个案属于自闭症学生。2、教育观察分析：（1）社会交往：个案和同学之间无任何友谊关系，不参与集体的游戏活动，对外界的刺激没有反应。不会用语言和手势主动表示需求。 （如：没有目光接触，对指令无应答）（2）感觉统合方面：葛某的粗大运动较好，平衡性较强。表现为注意力涣散，活动过度，不管上下课，都喜欢到处乱跑，注意力集中时间极短。（3）兴趣方面：葛某的兴
5、趣比较怪异，喜欢凝望手中长时间旋转的物体，或胡乱涂鸦。对自己的东西非常在意，不允许别人碰。表现行为刻板。（4）情感方面：个案存在比较严重的问题，常常会无故哭闹，出现攻击性行为或自伤。 （如：自伤敲击自己的头、拉扯自己的头发。）综合家长、教师的评定，个训教师认为，个案属于自闭症，其症状主要表现为在言语和非言语性交流行为的应用方面有明显缺损，与同龄伙伴缺乏友谊关系，言语，行为和兴趣重复刻板，象征性或想象性游戏缺乏。四、干预的内容和方法根据以上对个案葛某情况的分析和评估，与其父亲共同制定了系统的认知行为训练计划。（一）训练目标第一年：能服从两步连动指令，视觉对视持续时间达 510秒。通过合理安排学生
6、感兴趣的教学活动（认识简单图形，并能模仿范例） ，减少问题行为的发生几率。第二年：通过一年的训练，能根据视觉提示板的提示，按照一定的顺序，依次完成工作任务，能独立在米字格中找到图的关键点，连点成画。从视觉定位迁移到视觉追踪的训练。能独立完成 5个分叉的迷宫，同时能根据教师的指令进行球类运动与游戏。第三年：通过一学期的训练学生能根据老师提供的个训任务，自主选择工作任务（二选一） ，按序在规定的时间内完成相应的任务，培养自我工作决策能力。能看范图独立完成七巧板的拼搭。其次通过社交故事的训练，改变学生有悖常规的不适当行为，促进学生的社会认知能力的发展；同时能根据教师的指令进行球类运动与游戏。（二）干
7、预的形式和技术对于葛某的训练主要是在自然状态下学校生活和个训课中进行。根据预设的训练目标和葛某的反应，采用以下干预方法。第一阶段 共同注意力1、结构化环境自闭症学生对学习的环境要求较高，他们需要结构化的环境和和合理安排的方案，甚至需要一天的时刻表。教师在训练前必须安排好任务、步骤，然后按照计划有序地进行。通过对训练环境、训练时间、训练内容及训练方法的结构化，能有效地降低自闭症学生的挫折感，使其获得内心的安全感和稳定，进而取得较好的训练效果。2、行为干预行为干预技术是矫治自闭症最有效和常用的一种方法。在对葛某的教育训练中，我根据学生的不同情况，综合运用了多种行为主义干预方法（1）应用行为分析法中
8、指令的训练指令是“应用行为分析法”训练中回合式教学法五要素（刺激/指令、辅助、反应、结果/强化、停顿）中的第一要素。它是主体诱发客体做出反应的刺激。通俗地说，就是要求对方做什么事所说的话。整个指令训练的过程分为熟悉指令对指令作出反应服从指令三个阶段。以期帮助学生建立起“刺激反应”的行为模式，使他们学会人际交往最基本的技巧。 。在熟悉指令阶段，我将指令写在卡片上，每个卡片设计一个动作，教学生认识卡片上指令的具体含义。在第二阶段训练学生能在具体的情景中对指令作出反应。第三阶段强化他的服从意识。在训练中我注重从学生感兴趣的活动入手，让学生参与不同的游戏活动区分不同的指令，将几个不同内容的指令随机穿插
9、组合进行训练。（2）目光对视（共同注意）训练目光对视训练分为主动对视和被动对视两个部分。在训练葛某被动的目光对视时，主要借鉴了 ABA和强化法。教师发出特定的指令。前期向家长了解个案的嗜好，以这食物居多为强化。让学生和教师面对面坐在椅子上，在每五秒的单元中，作为训练者的我叫葛某的名字并发出指令“看着我” 。只要葛某看到我的眼睛，我立即予以表扬“做得好” ，同时给以适当得正强化物。给予必要的辅助。在刚开始的训练初期，葛某对我发出的指令并没有反应，于是我就采用必要的辅助，在发出指令“看着我”的同时，手拿一小片薯片，慢慢移到我和葛某眼睛的中间。只要葛某的目光随着薯片转移而看到我的眼睛，我立刻就给予薯
10、片的奖励。对葛某产生有效的被动目光对视后及时予以强化。在葛某有连续十次左右按指令看我后，我就逐步减少辅助，并逐步增加对视的时间、同时转化不同的各种场合，增加被动目光接触的次数和时间。（3）游戏模仿和认知训练有资料表明，让多动自闭症学生做运动，会使多动的行为得到控制，情绪也易于稳定，同时减少问题行为发生的几率。因此在平时的个训课内我划分出一定的时间，根据葛某的特性安排动态的游戏模仿运动。例如师生互动的游戏头发、肩膀、膝盖脚训练学生能根据音乐节奏的快慢模仿老师做动作。在音乐的伴奏中，葛某从刚开始老师的辅助，慢慢地过渡到自主性的模仿动作，直到最后只有指令没有辅助。据观察在律动过程中葛某心情始终愉悦，
11、时有和老师的主动目光交流接触。第二阶段 社会交往1、社交故事在以往的教育训练中，人们更多地关注学生知识的掌握，生活自理能力的提高，忽视了自闭症学生社会认知能力的培养，这种个别化训练不足以使他们获得全面的发展和适应社会。故而在在第三年的训练中，着重进行社交故事的训练，期望把对社会规则的认识、责任感、道德判断、自我认识、同伴关系等内容加入我们的个别化教学中，为学生创设具体生活情景。通过师生之间的阅读，说明人与环境互动的情况及适当的行为，向他们解释特定的目标，期望改变个案学生有违常规的不适当行为、帮助自闭症学生适应情景的转变。例如“早上进教室看到老师要问好”这一故事，我会让学生每天早上进教室时都要和
12、老师问好，不仅是和我问好，还要和见到的其他老师问好。以此让学生养成良好的社交习惯，从而达到训练社交故事的目的。2、自我决策自我决策是使个人能有目的地从事自我规范和管理行为的技能、知识和信念的总和，并相信自己能有效的自我决策。在平时的训练中我注意给学生提供选择的机会，让学生在自然的教学情景中掌握自我决策的技能。如在分发正强化物时我会让学生自己选择“要吃饼干还是巧克力；”在课中有意创设一些小“矛盾” ，在解决矛盾的过程中，让学生懂得如何向别人求助。在此基础上本学期，我用图卡的形式请学生自己选择他所喜欢的学习内容，自主安排完成的顺序，让学生体验成功的快感。同时为个案学生设计简易的自我评价表，用“”
13、“”表示完成与否，促进自我评价的意识，从而激励学生努力实现自己的 IEP目标。五、干预效果在经过一年多的行为干预，葛某在各领域的发展表现出不同的训练效果：（1）双溪评估综合能力通过对被试葛某前后两次评估曲线的对比分析，可以看出葛某在各方面都取得了不同程度的进步。当然这不排除学生的综合能力随着年龄的增长而提高，但从侧面可以佐证我们的干预训练是卓有成效的。 （见图 1）其中感官知觉、精细动作和粗大动作领域发展相对较好。由于被试学生葛某在与人交流时目光往往是游离的，且与人对视时间极为短暂。因此在训练初期着重对其进行注意力的训练。在此基础上鼓励学生与人交流时能进行目光接触，延长与他人的对视时间，并能产
14、生“呼叫反应” 。在训练的过程中我注意从学生感兴趣的活动、粗大动作的模仿入手，设计了不同形式的运动游戏。例如在个训课中设计了律动环节，将数字手指操和粗大运动相结合，并编了一首朗朗上口的歌谣。在音乐的伴奏中，葛某从刚开始老师的辅助，慢慢地过渡到自主性的模仿动作，直到最后只有指令没有辅助。其次在个训课中穿插了球操、数格学画、涂色、剪剪贴贴等训练环节。这些活动既训练学生的模仿能力，又锻炼了学生的手部控制能力、手指的灵活性。相对于上述几大领域，学生的社会技能发展还是比较薄弱。社会技能是一种综合能力，它是建立在沟通、认知、理解等其它能力基础之上的。由于被试葛某自身在这些方面比较欠缺，同时社交故事作为个训
15、的一个训练内容，在最后半年才刚刚起步，所以也影响了学生社会技能的发展。图 1（2）问题行为（情绪异常、刻板）和积极行为（动作模仿）训练有一定的成效，学生能正确执行两步连动指令。020406080100120140初 始 干 预 第 二 个 月 干 预 第 三 个 月 干 预 第 四 个 月拍 打 桌 面赖 地 转 圈吐 唾 沫图 2葛某行为观察结果（3）共同注意力经过训练，被试葛某的目光对视能力有了很大的发展，在他人叫唤或者别人要求的情况下都能与他人保持目光对视，时间可达 10秒以上。并且无论是教师或者家人，他基本能和别人保持目光对视，并会尝试用“哎”答应。听从指令方面也取得了很大的进步，他从
16、最初的“有令不行”到逐步能接受一步指令直至现在的两步连动指令如“把铅笔放入笔袋”等，且无需教师辅助。配合意识、参与能力都得到了相应提高。（4）社会交往能力通过师生互动阅读、理解、情景演练社交故事，葛某已经能在老师的提示下做到与认识的人问早、问好，上课不乱跑等简单的社会行为。同时，对于一些简单的选择疑问句如“你要巧克力还是饼干？”能进行自我选择，社会交往能力较之前有了一定的进步。六、讨论、反思（一）训练工作要学会观察，及时调整训练中要随时注意观察学生的具体表现，及时调整自己的训练内容。要综合运用教学方法，另外训练方法不是一成不变的，要根据学生的学习情况及时调整，并注意行为强化的原则，使训练内容牢固掌握。 （二）训练工作要保持持续性和渐进性对自闭症学生的干预训练有时候可能是收效甚微，但不可因此
