昆医外科复习全.doc
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1、第一节 颅内压增高 【颅内压( ICP)】: 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压:成人: 0.7-2.0KPa( 80-180mmH2O) 儿童: 0.5-1.0KPa( 50-100mmH2O) 【 病因 】: 脑体积增加:最常见的原因是脑水肿。 颅内血容量增加; 颅内脑脊液量增加: 脑脊液分泌过多,见于脉络从乳头状瘤; 脑脊液吸收障碍,蛛网膜颗粒堵塞;颅内静脉窦血栓形成; 脑脊液循环障碍,先天性导水管狭窄或闭锁,交通性脑积水,梗阻性脑积水。 颅内占位病变:颅腔内额外增加的内容物,包括肿瘤、血肿、脓肿等。 颅 腔狭小,狭颅症患者。 【影响因素】: 年龄 病变扩张速度 病变部位 伴
2、发脑水肿程度 【病理生理】 1. 脑脊液的调节: 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管; 脑脊液的吸收加快; 由于脉络从的血管收缩,脑脊液的分泌减少。 2. 脑血流量的调节: 脑血管自动调节: 颅内压不超过 35mmHg,灌注压不低于 40-50mmHg,脑血管就能依血液内的化学因素(主要是动脉血二氧化碳分压)产生血管收缩或舒张,是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应【即柯兴氏反应 Cushing】: 颅内压超过 35mmHg,灌注压低于 40mmHg 以下,脑处于缺氧状态,脑血管调节功能基本丧失,处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射,使全身血管收缩,血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提
3、高血氧饱和度,最后导致 BP 升高, P 慢, R 深慢的三联反应,即为【 Cushing 反应】。 【分期与临床表现】 1. 代偿期: 颅内压可保持正常,临床上不会出现颅压增高的症状。 2. 早期: 逐渐出现颅压增高的表现,如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好,仍能保持足够的脑血流量。 3. 高峰期: 病人出现明显的颅内压增高 “三联征” 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 。 头痛: 呈进行性加重过程,部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。 呕吐: 胃肠功能紊乱,与进食无关,呕吐时间多出现于头痛剧烈时,呈喷射性。 视神经乳头水肿: 表现为视神经乳头边界不清,乳盘高起,静
4、脉怒张,迂曲,严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退,查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 4. 衰竭期: 病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。 【处理】 1. 一般处理:头高位,纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调,观察血压、脉搏、呼吸,为查明病因做好准备。 2. 去除病因:肿瘤切除,血肿清除,脑积 水分流, 控制感染。 3. 降颅压: 脱水:限制液体摄入;渗透性脱水:甘露醇;利尿性脱水 激素疗法。 冬眠低温疗法。 过度换气,降低 PaCO2,使脑血管收缩,减少脑血容量,降低颅内压。 手术包括侧脑室穿刺引流,颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。 -
5、1 - 第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时,可使一部分脑组织移位,通过一些空隙,被挤至压力较低的部位,即为 【脑疝】 。 【分类】: 小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝 【与小脑幕切迹疝相比,枕骨大孔疝特点】: 生命体征变化出现较早,瞳孔改变和 意识障碍出现较晚。 第二十八章 颅脑损伤 第一节 概述 【格拉斯哥昏迷计分( GCS)】: 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2 过屈反应(去皮层) 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应(去脑)
6、2 不语 1 无反应 1 1. 轻型: 13-15 分,伤后昏迷时间 6小时;或在伤后 24小时内意识恶化并昏迷 6 小时。 第三节 颅骨骨折 颅盖骨折 【治疗】: 1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时,应警惕硬膜外血肿的可能。 2. 【凹陷骨折的手术指征】: 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔; 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍; 在非功能部位的小面积凹陷骨折,深度超过 1cm 者 位于大静脉窦处的凹陷性骨折 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除,硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 颅底骨折 【临床表现】: 耳鼻出血及脑脊液漏,脑神经损 伤,皮下或粘膜下淤血癍。
7、1. 颅前窝骨折 :常累及眶顶及筛骨,常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血(熊猫眼,眼镜征)、颅内积气,甚至损伤嗅、视神经。 2. 颅中窝骨折 :可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时,血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出,形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时,脑脊液经外耳道流出形成耳漏,鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 3. 颅后窝骨折: 骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突 和枕下部可见皮下淤血,或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经,迷走神秘,副
8、神经和舌下神经损伤。 【治疗】: 绝大多数颅底骨折无需特殊治疗,主要治疗脑损伤,但有脑脊液漏者,绝不可填塞,不可冲洗,以免引起颅内感染,对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口,骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。 第四节 脑损伤 脑震荡 【临床表现】: - 2 - 伤后立即出现短暂的意识丧失,持续数分钟至十余分钟,一般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后 ,对受伤当时和伤前情况不能记忆,即逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状,一般在短期内恢复。 【治疗】: 无需特殊治疗,一般卧床休息 5-7天,酌用镇静、镇
9、痛药物;预后良好。 脑挫裂伤 【临床表现】 意识障碍:最突出的症状之一。伤后立即发生,持续时间长短不一。 头痛、恶心、呕吐。 生命体征: 颅内高压,可出现血压升高,脉搏徐缓和呼吸深慢,严重者出现病理呼吸。 局灶症状和体征: 伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。 【治疗】: 1. 一般处理:严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高 位 15 -30,保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫,高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。 2. 防止脑水肿或脑肿胀; 3. 手术治疗:包括脑挫裂伤灶清除,额极或颞极切除,颞肌下减压或骨瓣切除减压等。 弥漫性轴索损伤 【
10、 弥漫性轴索损伤 】:是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难;预后差。 原发性脑干损伤 【临床表现】: 1. 意识障碍:伤后立即出现,多较严重,持续时间长。 2. 瞳孔变化:表现为双瞳不等,大小多变。或双瞳极度缩小,或双瞳极度扩大。 3. 眼 球位置和运动异常:损伤累及动眼,滑车和展神经核,导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。 4. 椎体束征和去脑强直:出现腱反射亢进和病理反射 5. 生命体征变化:呼吸功能紊乱:呼吸节律不整、抽泣样呼吸;循环功能衰竭:血压下降,脉搏细弱。 6. 其他症状:有消化道出血和顽固性呃逆。 第五节 颅内血肿
11、硬膜外血肿 【发生机制】: 主要来源是 脑膜中动脉 ,除此之外,还有颅内静脉窦,脑膜中静脉,板障静脉或导血管损伤。多见于颞部,额顶部和颞顶部。 【临床表现】: 意识障碍 【临床分型】 : 1. 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷,待血肿形 成后出现意识障碍 2. 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷,随后完全情形或好转,但不久又陷入昏迷(中间清醒) 3. 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 颅内压增高:头痛、恶心、呕吐,伴血压升高,呼吸脉搏缓慢。 瞳孔改变:形成脑疝出现瞳孔改变:早期动眼神经受到刺激,患侧瞳孔缩小;随即由于动眼神经受压,患侧瞳孔散大。脑疝继续发展,中脑动眼神经核受损,则双侧瞳孔散
12、大。 神经系统体征:伤后立即出现的局灶症状和体征。 【硬膜外血肿与硬膜下血肿 CT 鉴别】: 硬膜外血肿:颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。 硬膜下血 肿:脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影,多伴有脑挫裂伤和脑受压。 骨折概论 - 3 - 第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 骨的完整性破坏或连续性中断称为【骨折】。 【成因】: 1. 暴力作用: 直接暴力:暴力直接作用使受伤部位发生骨折。 间接暴力:暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。 2. 积累性劳损: 长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用于骨骼的某一点上引起的骨折。(应力骨折,无移位、愈合慢)
13、 3. 骨骼疾病: 骨髓炎、骨肿瘤等有病变的骨骼,受到轻微外力即发生的骨折,称为 【病理性骨折】 。 【 骨折段的移位】: 【骨折分类】: 根据骨折处是否与外界相通 【 闭合性骨折 】: 骨折处皮肤或粘膜完整、骨折端不与外界相通 【 开放性骨折 】: 骨折附近的皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通。 根据骨折的程度和形态 4. 不完全骨折:骨完整性和连续性部分中断 。 裂纹骨折:骨质发生裂隙,无移位。 青枝骨折:骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似,多见于儿童。因其骨质较软韧、不易完全断裂。 5. 完全骨折 :骨完整性和连续性全部中断。 横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折
14、 骨骺分离 根据骨折 复位后 是否稳定可分为: 稳定性骨折 : 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者,如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折 不稳定性骨折 : 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等 第二节 骨折的临床表现及影像学检查 【临床表现】: 1. 全身表现: 休克 发热 2. 局部表现: 骨折的一般表现: a. 疼痛与压痛 b. 局部肿胀与瘀斑 c. 功能障碍 骨折的特殊表现: a. 畸形 b. 反常活动 c. 骨擦音或骨擦感(以上三种特有体征只要出现其中一种,即可诊断为骨折) 【骨折的影像学检查】: 骨折的 X 线检查 骨折的 CT 和 MRI 检查 第三节
15、 骨折 愈合过程及愈合的临床标准 - 4 - 骨折的自然愈合分为三个阶段: 4. 血肿炎症机化期: 骨折后、髓腔、骨膜下、周围软组织出血,形成血肿。 5. 骨痂形成期: 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化,形成新骨,称为 【膜内化骨】。 两者紧贴在骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长,彼此会合形成梭形,称为 【内骨痂】 和【 外骨痂】 。 骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随软骨细胞的增生、钙化而骨化,称为 【软骨内化骨】 而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。 骨折已达到临床愈合:一般约需 4-8 周。 6. 骨板形成 塑性期: 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增
16、加,且排列逐渐规则和致密,骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活,骨折部位形成骨性连接。一般约需 8-12 周。 随着肢体活动和负重,应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外的骨痂,逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的正常结构。 【骨折临床愈合标准】: 1. 局部标准: 局部无反常活动、无压痛及纵向叩击痛 2. 影像学标准: X 线片显示骨折线已模糊、有连续性骨痂通过骨折线。 3. 功能标准: 外固定解除后满足以下要求: 上肢能向前平举 1kg 重物持续达 1 分钟; 下肢不扶拐能在平地连 续步行 3 分钟,不少于 30 步 ; 连续观察 2 周骨折处不变形 【影响骨折愈合
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